朱詩慧　熊季霞　沈夕坤

1南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210023；2蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州，215002

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基于利益相關(guān)者理論的公立醫(yī)院綜合績效影響因素分析

朱詩慧1熊季霞1沈夕坤2

1南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210023；2蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州，215002

摘要從利益相關(guān)者理論角度分析公立醫(yī)院核心利益相關(guān)者，探討公立醫(yī)院綜合績效影響因素，發(fā)現(xiàn)患者和醫(yī)務(wù)人員利益訴求、醫(yī)院管理者及其治理模式、行業(yè)內(nèi)競爭者及其激烈程度等對公立醫(yī)院綜合績效有影響。為了提高公立醫(yī)院綜合績效水平，應(yīng)建立以患者為中心的公立醫(yī)院治理機制，完善醫(yī)務(wù)人員激勵約束機制，加快公立醫(yī)院法人治理模式改革，鼓勵醫(yī)院良性競爭，抑制惡性競爭。

關(guān)鍵詞公立醫(yī)院；綜合績效；影響因素；利益相關(guān)者

隨著新醫(yī)改的不斷深化，如何加強公立醫(yī)院績效管理，提升公立醫(yī)院綜合績效，尤其是社會績效，維護公立醫(yī)院公益性，成為一個頗具現(xiàn)實意義的課題。本文以利益相關(guān)者理論為指導(dǎo)，從公立醫(yī)院核心利益相關(guān)者的角度出發(fā)，對公立醫(yī)院綜合績效影響因素問題展開探討。

1 相關(guān)概念的含義

1.1 績效與公立醫(yī)院綜合績效

績效是組織期望的為實現(xiàn)其目標(biāo)而展現(xiàn)在不同層面上的能夠被組織評價的工作行為及其結(jié)果，簡單說，績效指的是工作的效果和效率[1]。公立醫(yī)院綜合績效是針對公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既有商品屬性又有公共品特性這種特有性質(zhì)而提出的，以公益性為導(dǎo)向的、統(tǒng)籌經(jīng)濟效益和社會效益的績效體系[2]，具體表現(xiàn)為一定時期內(nèi)公立醫(yī)院的醫(yī)療效率和質(zhì)量、醫(yī)藥費用控制、社會滿意度、償債能力、成本控制能力等，是公立醫(yī)院發(fā)揮其作用的前提和基礎(chǔ)。

1.2 利益相關(guān)者與公立醫(yī)院利益相關(guān)者

斯坦福大學(xué)Freeman教授認(rèn)為利益相關(guān)者是能夠影響一個組織目標(biāo)實現(xiàn)，或者受到一個組織影響的所有個人和群體[3]。參考Freeman教授的定義，并借鑒國外最典型的利益相關(guān)者分類方法——米切爾(Mitchell)評價法[4]，本文認(rèn)為我國公立醫(yī)院的利益相關(guān)者是與醫(yī)院具有利害關(guān)系的、影響或受醫(yī)院經(jīng)營行為和后果影響的所有個體和組織，包括所有者、債權(quán)人、供應(yīng)商、客戶、雇員、行業(yè)內(nèi)競爭者等。本文僅針對核心利益相關(guān)者對公立醫(yī)院綜合績效的影響作出分析。

2 利益相關(guān)者視角下公立醫(yī)院綜合績效影響因素

2.1 患者利益訴求

患者是公立醫(yī)院賴以生存的基礎(chǔ)，是公立醫(yī)院績效的核心利益相關(guān)者?；颊哒＠嬖V求是醫(yī)療活動的出發(fā)點和落腳點，對公立醫(yī)院發(fā)展有著至關(guān)重要的影響。隨著生活水平的提高以及健康觀念的轉(zhuǎn)變，患者的利益訴求逐漸泛化和復(fù)雜化，除了最基本的健康訴求(恢復(fù)健康和延長壽命)以外，還有經(jīng)濟訴求(如花較少的錢看好病)、心理訴求(獲得尊重、關(guān)愛等)、服務(wù)訴求(良好的診療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度等)等其他利益訴求[5]。由于我國當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展的局限性，長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制產(chǎn)生的過度醫(yī)療等客觀原因；部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識不強、職業(yè)道德缺乏等主觀原因，導(dǎo)致患者利益訴求得不到很好滿足。任何一種利益訴求未得到滿足都會影響醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)患之間的信任度，引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。醫(yī)療糾紛往往涉及經(jīng)濟賠償，甚至催生了一個特殊的群體——醫(yī)鬧，利用患者向醫(yī)院提出無理要求，榨取醫(yī)院和患者利益，給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟損失；另一方面，醫(yī)患沖突等負(fù)面醫(yī)療事件也嚴(yán)重?fù)p害了公立醫(yī)院的社會聲譽和公共形象，不利于醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

2.2 醫(yī)務(wù)人員利益訴求

根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，醫(yī)務(wù)人員的利益訴求主要體現(xiàn)在生理、安全、情感和歸屬、尊重以及自我實現(xiàn)等方面，其中生理和安全是基本需求，自我實現(xiàn)則是最高層次的需求。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的主要提供者，醫(yī)務(wù)人員的利益訴求直接影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性、創(chuàng)造性、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而影響患者利益訴求的滿足程度。由上文分析可知，患者利益訴求對醫(yī)院綜合績效有影響，因此，醫(yī)務(wù)人員的利益訴求最終對醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益產(chǎn)生間接影響。目前，我國醫(yī)生服務(wù)價值被人為低估，掛號費、手術(shù)費等反映醫(yī)生勞務(wù)價值的價格遠(yuǎn)低于醫(yī)生勞動的實際成本，患者對醫(yī)生不信任、不尊重，全國各地多次出現(xiàn)傷醫(yī)殺醫(yī)案，媒體對醫(yī)生和醫(yī)療行為的報道存在夸大性和選擇性，給予醫(yī)院和醫(yī)生巨大的輿論壓力等，這些現(xiàn)象都極大地挫傷了醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)信心和工作積極性，在很大程度上加劇了醫(yī)患矛盾，不僅對醫(yī)院，甚至對整個醫(yī)療行業(yè)的未來發(fā)展都將產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。

2.3 醫(yī)院治理模式

雖然我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)多元化趨勢，但目前大部分醫(yī)院仍采用院長負(fù)責(zé)制。院長負(fù)責(zé)制帶來的一個最大的問題是委托代理問題，在公立醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)不明確且缺乏科學(xué)的利益制衡機制以明確各方權(quán)責(zé)的條件下，加上對代理人(醫(yī)院管理層)的監(jiān)督力度不夠，醫(yī)院管理層很容易以逐利為目的，忽視醫(yī)院公益性和社會責(zé)任。這些行為不僅損害人民群眾和委托人的利益，也會給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟損失。良好的醫(yī)院治理模式可以明確利益相關(guān)者各自的權(quán)責(zé)利，構(gòu)建一套激勵約束機制平衡所有者、經(jīng)營者以及利益相關(guān)者之間的利益關(guān)系以減少代理成本，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展的模式。

2.4 行業(yè)內(nèi)競爭者及競爭激烈程度

我國公立醫(yī)院占所有醫(yī)療機構(gòu)的90%左右，無論從醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療資源總量、享受的政策優(yōu)惠和擁有的病源量上看，公立醫(yī)院在我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中處于絕對壟斷地位。由于缺乏競爭，公立醫(yī)院在日常管理中往往忽略各類競爭者以及潛在競爭威脅，所提供的服務(wù)存在趨同性，這種服務(wù)的趨同性將會極大降低患者的滿意度，削弱醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中的競爭力，成為阻礙醫(yī)院發(fā)展和影響醫(yī)院整體績效的嚴(yán)重因素[6]，適當(dāng)?shù)氖袌龈偁幙梢源偈贯t(yī)院采取更有效率的生產(chǎn)方式，從而有利于提高管理績效。

3 基于利益相關(guān)者導(dǎo)向的公立醫(yī)院綜合績效提升策略

3.1 以患者為中心設(shè)計公立醫(yī)院治理機制

醫(yī)院不單單要解決患者生理上的病痛，還應(yīng)該優(yōu)化服務(wù)環(huán)境、加強醫(yī)患溝通，滿足患者更高層次需求，重建患者對醫(yī)院的信任度。以患者為中心設(shè)計公立醫(yī)院治理機制，重視患者利益訴求，有助于提升患者滿意度。①將醫(yī)患博弈機制設(shè)計納入醫(yī)院整體戰(zhàn)略層面。對于處于醫(yī)院治理體系最中心的這兩個利益主體，通過合理的機制設(shè)計，引導(dǎo)其真正實現(xiàn)最優(yōu)化合作，減少“委托——代理”成本，化解矛盾與利益沖突。②在公立醫(yī)院治理機制設(shè)計中，通過切實有效手段提高患者這一利益主體的“權(quán)威性”。主動讓患者提意見和建議，從制度層面進(jìn)入醫(yī)院管理戰(zhàn)略，在醫(yī)院日常管理的各個環(huán)節(jié)中充分考慮患者的意見，這應(yīng)當(dāng)成為更好地把握醫(yī)院發(fā)展方向，優(yōu)化醫(yī)院管理，準(zhǔn)確評價醫(yī)院運行效益的基本方法。

3.2 建立健全醫(yī)務(wù)人員激勵約束機制

建立健全醫(yī)務(wù)人員激勵約束機制，滿足醫(yī)務(wù)人員不同層次利益訴求，最大地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率和技術(shù)水平，對于提高公立醫(yī)院綜合績效有重大影響作用。①完善醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵機制。建立以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、崗位風(fēng)險度和患者滿意度為基礎(chǔ)的內(nèi)部收入分配制度，提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性，切斷不合理的激勵鏈(如大檢查、大處方、藥品回扣等)。②建立尊重醫(yī)務(wù)人員聲譽的大眾傳媒機制。建立完善的醫(yī)務(wù)人員個人信息公開和聲譽機制，引導(dǎo)和督促醫(yī)務(wù)人員堅守正確的職業(yè)道德。同時，各類媒體，特別是網(wǎng)絡(luò)媒體要堅持公正客觀、真實準(zhǔn)確的新聞理念，正確宣傳醫(yī)患形象、報道醫(yī)患沖突，對于惡意散播不實消息、斷章取義的報道采取必要的處罰措施。③建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為約束和規(guī)范機制。如推廣實施臨床路徑、單病種診療規(guī)范等，減少醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的不確定性。

3.3 完善公立醫(yī)院法人治理模式改革

要解決公立醫(yī)院的委托代理問題，就要設(shè)置合理的機制來誘導(dǎo)公立醫(yī)院代理人實現(xiàn)各委托人利益最大化，最終影響醫(yī)院的整體運行[7]。公立醫(yī)院法人治理模式通過若干制度安排，合理配置所有者(政府)、經(jīng)營者(醫(yī)院及其管理層)以及利益相關(guān)者之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，使出資人、理事會、監(jiān)事會和醫(yī)院管理層這些利益相關(guān)群體在醫(yī)院中相互獨立，制衡與協(xié)調(diào)，從而在體制和機制上保證醫(yī)院科學(xué)決策。目前，比較符合我國大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)院的法人治理模式是理事會模式[2]。理事會模式由政府任命理事會主席，并委派相關(guān)代表、知名醫(yī)學(xué)專家等公信力較強的人士、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以及患者代表組成理事會成員。理事會以發(fā)揮公立醫(yī)院公益性為活動準(zhǔn)則對醫(yī)院的各項活動進(jìn)行決策，并監(jiān)督醫(yī)院的運行。該治理結(jié)構(gòu)之下，政府、理事會、醫(yī)院等各方全責(zé)分工明確，能有效避免扯皮推諉現(xiàn)象的出現(xiàn)，保證公立醫(yī)院內(nèi)部運行效率及公益性方向。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟條件及自身發(fā)展?fàn)顩r，選擇最符合醫(yī)院實際的法人治理模式。

3.4 鼓勵醫(yī)院良性競爭，抑制惡性競爭

適當(dāng)?shù)氖袌龈偁幙梢允贯t(yī)院采取更有效率的管理方式，激勵醫(yī)務(wù)人員更加努力工作，也為患者在就醫(yī)時提供更多選擇的空間。因此，一方面政府應(yīng)當(dāng)放寬醫(yī)療服務(wù)市場準(zhǔn)入條件，支持社會資本舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)，并予以配套政策扶持其發(fā)展壯大，從市場競爭角度打破公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場的積弊，加快形成多元辦醫(yī)格局，形成有效競爭的外部環(huán)境。另一方面，公立醫(yī)院自身應(yīng)該重視包括民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)院之間的競爭威脅，提供特色優(yōu)勢服務(wù)，維持醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中的核心競爭力。但醫(yī)院之間的競爭應(yīng)以公益性為前提。

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Analysis of the Influencing Factors of Comprehensive Performance of Public Hospitals Based on the Stakeholder Theory

Zhu Shihui et al

CollegeofEconomicsTradeandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing, 210023

AbstractThis paper used stakeholder theory to study the influencing factors of comprehensive performance of public hospitals. Then, the interest claim of patients and medical staff, hospital administrators and governance models, the competitors have been found to have a particular effect on the influencing factors of comprehensive performance of public hospital. According to this, some suggestions which to improve the comprehensive performance of public hospitals were put forward, such as establish a patient-oriented governance model, improve the incentive and restraint mechanism for the medical staff, accelerate the reform of the model of corporation governance of public hospital, encourage the benign competition of the hospital and inhibition of vicious competition.

Key WordsPublic Hospital; Comprehensive Performance; Influencing Factor; Stakeholder Theory

(收稿日期2014-11-02;編輯邱心鏡)

通訊作者：熊季霞，xjx1128@163.com。

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目“新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對綜合績效影響的理論與實證研究”，編號為71203101；教育部人文社會科學(xué)研究項目“基于公益性的公立醫(yī)院法人治理研究”，編號為10YJC630300。

中圖分類號R197.322

文獻(xiàn)標(biāo)識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.05.003