趙 博 陳秉喆 孫德婧 楊 佳 王曉燕

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京，100069

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵［1］。醫(yī)方與患方之間的信任是醫(yī)患關(guān)系的基石，影響雙方的診療和就診行為［2］。從社會學(xué)角度來說，醫(yī)患信任是一種特殊的人際信任，即醫(yī)患雙方基于診療活動而建立的信托關(guān)系。目前，我國醫(yī)患信任研究較多集中在城市大醫(yī)院，農(nóng)村地區(qū)研究相對較少，尤其是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的研究甚少。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)的主要組成部分，連接著縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，本研究基于患方視角，了解北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任情況及其影響因素，為構(gòu)建農(nóng)村和諧的醫(yī)患關(guān)系提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調(diào)查，2014年5月5-6日選取北京市H區(qū)14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為調(diào)查現(xiàn)場。采用方便抽樣方法，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別選取5名患者，征得患者及其家屬知情同意后進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

采用自行設(shè)計的醫(yī)患信任測評問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在患者診療結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容分為兩部分。①基本信息，包括性別、年齡、文化程度等。②醫(yī)患信任測評。采用李克特五級標(biāo)度法劃分級度，分為完全同意、比較同意、一般、不同意、很不同意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行平行雙錄入，應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)(M)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)(構(gòu)成比)表示。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

本次共發(fā)放調(diào)查問卷70份，收回有效問卷70份，有效率為100%。被調(diào)查對象中，平均年齡為(52.60±14.18)歲，44歲及以下13人(18.57%)，45-59歲35人(50.00%)，60歲及以上22人(32.43%)，其中45-59歲之間者較多。性別構(gòu)成中，男性28人(40.00%)，女 性 42 人 (60.00%)，性 別 比 為0.67∶1.00，其中女性較多。文化程度中，小學(xué)及以下16人(22.86%)，初中24人(34.29%)，高中/中專17人(24.29%)，大專及以上12人(17.14%)，其中以初中文化程度居多。

2.2 醫(yī)患信任情況

2.2.1 醫(yī)患信任評價?！搬t(yī)生總體上信任患者”項目中，選擇“同意”和“比較同意”的分別為36人(51.43%)和25人(35.71%)，選擇“一般”9人(12.86%)，沒有患者選擇“不同意”或“很不同意”?！盎颊呖傮w上信任醫(yī)生”項目中，選擇“同意”和“比較同意”的分別為42人(60.00%)和21人(30.00)，“一般”7人(10.00%)，沒有患者選擇“不同意”或“很不同意”?？梢姡挤揭暯窍锣l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的整體情況較好，患者總體上更信任醫(yī)生。

2.2.2 醫(yī)患信任建立的原因。認(rèn)為醫(yī)患信任建立的原因依次為醫(yī)療技術(shù)(88.57%)、道德品質(zhì)(81.42%)、彼此熟悉(47.14%)。其中“醫(yī)療技術(shù)”選擇“同意”及“比較同意”的分別為40人(57.14%)和22人(31.43%)，“一般”5人(9.14%)，僅有3人(4.29%)選擇“不同意”或“很不同意”。“道德品質(zhì)”選擇“同意”及“比較同意”的分別為32人(45.71%)和25人(35.71%)，“一般”為8人(11.43%)，僅有5人(7.14%)選擇“不同意”及“很不同意”?！氨舜耸煜ぁ边x擇“同意”及“比較同意”的分別為18人(25.71%)和 15人 (21.43%)，“一 般”16人(22.86%)，仍有21人(30%)選擇“不同意”或“很不同意”?？梢?，患方視角下醫(yī)療技術(shù)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的核心要素。

2.2.3 醫(yī)生評價。醫(yī)生評價中，患者認(rèn)可情況依次為耐心解答(66人，94.29%)、合理用藥(65人，92.86%)、訴說傾聽(65人，92.86%)、安慰患者(64人，91.43%)、個人隱私(61人，87.14%)、患者利益第一位(59人，84.29%)、不必要檢查(58人，82.86%)、診療效果(57人，81.43%)、正確診斷(57人，81.43%)?？梢姡颊邔︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的醫(yī)德認(rèn)可度較高，但其技術(shù)水平尚不能令患者滿意。

2.2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價中，患者認(rèn)可度情況依次為藥品質(zhì)量(64人，91.43%)、服務(wù)環(huán)境(63人，90.00%)、檢查結(jié)果(57人，81.43%)、信息公開(56人，80.00%)、特殊服務(wù)(52人，74.29%)、診療費(fèi)用(51人，72.86%)、藥品價格(50人，71.43%)、診療設(shè)備(45人，64.29%)、藥品種類(42人，60.00%)?？梢姡颊邔︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品質(zhì)量、服務(wù)環(huán)境較為滿意，對藥品種類、價格及診療設(shè)備的認(rèn)可度不高。

2.2.5 衛(wèi)生政策評價。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)衛(wèi)生政策知曉情況中，“新農(nóng)合”報銷制度的知曉率最高(91.43%)。進(jìn)一步分析顯示，認(rèn)為該政策導(dǎo)致醫(yī)患信任程度有所提高、沒有變化和降低的比例分別為59.38%、35.94%和4.69%。家庭醫(yī)生服務(wù)模式政策知曉率次之(52.86%)，進(jìn)一步分析顯示，認(rèn)為該政策導(dǎo)致醫(yī)患信任程度有所提高、沒有變化和降低的比例分別為54.05%、43.24%和2.70%?；舅幬锪悴盥输N售政策知曉率最低(45.71%)，超過一半的患者不知道該項政策，進(jìn)一步分析顯示，認(rèn)為該政策導(dǎo)致醫(yī)患信任程度有所提高、沒有變化和降低的比例分別為50.00%、37.50%和12.50%?？梢姡挤綄︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)衛(wèi)生政策知曉情況不一，但多數(shù)患者認(rèn)為衛(wèi)生政策對醫(yī)患信任有提高作用。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任具有特殊性

本調(diào)查結(jié)果顯示，90.00%的患者總體上信任醫(yī)生，87.14%的患者認(rèn)為醫(yī)生總體上信任患者，患方視角下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)患信任狀況較好，與國內(nèi)城市醫(yī)院研究結(jié)果不同［3］。主要原因可能與我國農(nóng)村信任結(jié)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)特點有關(guān)。一方面我國鄉(xiāng)村大多是以血緣、親緣、地緣建立起來的“熟人社會”，這種以“熟人”為基礎(chǔ)的信任是一種更為基本的信任結(jié)構(gòu)，高于城市中陌生人之間的信任［4］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嵌入鄉(xiāng)村特定的信任結(jié)構(gòu)之中，是建立良好醫(yī)患信任的環(huán)境基礎(chǔ)。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐，與農(nóng)村居民聯(lián)系更加密切。與村衛(wèi)生室相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍，一定程度上降低了農(nóng)村居民看病就醫(yī)的費(fèi)用。與縣醫(yī)院及城市大醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加了公共衛(wèi)生服務(wù)職能，大量、系統(tǒng)的預(yù)防保健工作增加了衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和患者之間的接觸機(jī)會，拉近了醫(yī)患之間的關(guān)系，使原本陌生的醫(yī)生和患者逐漸建立起熟人關(guān)系，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任建立的新支點［5］。今后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要繼續(xù)加強(qiáng)與完善公共衛(wèi)生職能，突出其樞紐作用，以鞏固醫(yī)患信任的新支點。

3.2 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)患信任的核心

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)88.57%的患者認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任建立是由于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，高于道德品質(zhì)(81.42%)和彼此熟悉(47.14%)，與加拿大某研究結(jié)果類似［6］。這可能與醫(yī)患雙方所追求的健康目標(biāo)有關(guān)。一方面醫(yī)生追求精湛的醫(yī)術(shù)，以實現(xiàn)救死扶傷的人道主義精神;另一方面由于信息不對稱和醫(yī)療過程的復(fù)雜性，患者缺乏醫(yī)學(xué)知識，但追求康復(fù)的渴望驅(qū)使患者無論疾病危險程度有多大，都有同醫(yī)生建立信任關(guān)系的期望，以求規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和獲得良好治療效果［7］。因此，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平高低直接關(guān)系到疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，對醫(yī)療活動有著決定性的影響［8］。此外，本調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)在醫(yī)生評價中，患者認(rèn)可度低的依次為正確診斷(81.43%)、診療效果(81.43%)、不必要檢查(82.86%)。說明患方對目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平尚不滿意，這可能與基層醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)能力有關(guān)。今后要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源建設(shè)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)，以提升患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非技術(shù)因素是醫(yī)患信任的基礎(chǔ)

本調(diào)查顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價中，患者認(rèn)可度低的依次為藥品種類(60.00%)、診療設(shè)備(64.29%)、藥品價格(71.43%)，說明患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的非技術(shù)因素尚不滿意，藥品種類及診療設(shè)備不能滿足患者需求，這可能與我國相關(guān)政策有關(guān)。2009年中共中央國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。胡善聯(lián)總結(jié)了2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國實施基本藥物制度取得的進(jìn)展和面臨的挑戰(zhàn)，結(jié)果顯示基本藥物的種類和數(shù)量不能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和病人的需要，出現(xiàn)病人返流至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象［9］。2005年衛(wèi)生部提出對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“收支兩條線”管理模式，由政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助”的管理辦法。收支兩條線管理把醫(yī)務(wù)人員的收益同其診療活動隔離開來，體現(xiàn)了衛(wèi)生事業(yè)的公益性，但也對醫(yī)務(wù)人員的工作積極性產(chǎn)生影響。彭迎春等在北京的一項研究顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能不斷萎縮、設(shè)備閑置與老化，很難滿足農(nóng)民不斷變化的衛(wèi)生服務(wù)需求［10］。今后要從政策層面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的非技術(shù)因素進(jìn)行改進(jìn)，一方面根據(jù)當(dāng)?shù)鼗颊叩男枨蠹按迓溟g疾病譜的差異適當(dāng)增加基本藥物的種類與數(shù)量，另一方面要探索合理的績效考核體系，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，保障衛(wèi)生資源的有效利用。

3.4 衛(wèi)生政策是醫(yī)患信任的保障

本調(diào)查顯示，患者對衛(wèi)生院相關(guān)衛(wèi)生政策知曉情況不一，“新農(nóng)合”報銷制度的知曉率最高，且多數(shù)患者認(rèn)為衛(wèi)生政策對醫(yī)患信任有提高作用，這可能與相關(guān)衛(wèi)生政策的實施效果有關(guān)。2002年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中指出，要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截至2012年底，我國參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療為8.05億人，參合率為98.26%［11］。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要作用，農(nóng)村居民享受到“新農(nóng)合”報銷制度帶來的實惠，對其知曉及認(rèn)可程度較高。隨著我國醫(yī)改步伐的邁進(jìn)，國家相繼出臺了基本藥物零差率銷售(2009年)和家庭醫(yī)生式服務(wù)模式(2010年)等相關(guān)政策與制度，其實施時間晚于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，受益人群相對有限，故其知曉率低于“新農(nóng)合”報銷制度。醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革是逐步消除醫(yī)患之間沖突與矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障，而衛(wèi)生政策影響著醫(yī)患雙方的利益。今后醫(yī)改工作中要更加重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，保障醫(yī)患雙方的共同利益，為醫(yī)患信任的建立提供政策支持。

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