王曉波 王云嶺

1濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文與社會學(xué)院，煙臺，264003;2山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所，濟南，250012

隨著我國社會法治意識的增強，患者的法律權(quán)利得到較好的保護，但醫(yī)療機構(gòu)及工作人員對于患者的道德權(quán)利常常保護不力，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，甚至導(dǎo)致患者傷醫(yī)、弒醫(yī)等一系列惡性事件的發(fā)生。探究患者道德權(quán)利的內(nèi)涵與價值，強化對患者權(quán)利的保護，是新時期醫(yī)療工作的核心任務(wù)，是破解當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系困局、建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。

1 概念的提出

在我國，是否存在道德權(quán)利以及道德權(quán)利是不是科學(xué)的倫理學(xué)范疇，一直是道德權(quán)利研究中爭論的焦點問題［1］。20世紀末，學(xué)術(shù)界肯定了道德權(quán)利的存在，揭示與論證了道德權(quán)利的合理性。道德權(quán)利理論的提出、豐富與發(fā)展，為研究患者道德權(quán)利問題奠定了基礎(chǔ)。

1.1 患者權(quán)利的歷史發(fā)展

患者權(quán)利是一個人在扮演患者角色過程中應(yīng)該享有的權(quán)能與利益，最初主要表現(xiàn)為一種道德權(quán)利，依靠醫(yī)務(wù)人員的良心與道德得以實現(xiàn)與保障。法國大革命時期，醫(yī)療機構(gòu)惡劣的條件引起患者與社會的強烈不滿，革命政府做出保護患者權(quán)利的規(guī)定，得到歐洲其他國家響應(yīng)，掀起了聲勢浩大的患者權(quán)利運動，英、法等國制定法律，提出醫(yī)療要鄭重，凡事要患者同意、保守患者秘密，患者權(quán)利開始成為法律權(quán)利。之后，世界各國更加關(guān)注患者權(quán)利問題，尤其是20世紀六七十年代，肇始于美國而迅速波及世界其他國家的患者權(quán)利運動影響巨大而深遠，對患者權(quán)利的保護發(fā)展到一個全新的歷史階段。許多國家制定了專門的患者權(quán)利法，通過立法保護患者權(quán)利成為世界各國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的普遍做法與成功經(jīng)驗。由此，患者權(quán)利被割裂為道德權(quán)利與法律權(quán)利。由于兩種權(quán)利的屬性與特點存在明顯不同，尤其是法律具有較大權(quán)威性、強制性，侵害法律權(quán)利需要付出較大代價，導(dǎo)致人們更多地關(guān)注作為“硬權(quán)利”的患者法律權(quán)利而忽視作為“軟權(quán)利”的道德權(quán)利，甚至將法律權(quán)利視為患者權(quán)利的全部內(nèi)容。顯然，這種近乎功利主義的做法，在理論認識上存在片面性，在醫(yī)療實踐中不利于患者權(quán)利的實現(xiàn)。現(xiàn)代社會完整意義的患者權(quán)利，既有法律學(xué)的意義，更有倫理學(xué)的意義。在患者權(quán)利中，還有相當(dāng)一部分屬于道德權(quán)利，如知情同意權(quán)、拒絕治療的權(quán)利等。這一部分缺乏足夠的法律保護，但卻得到倫理學(xué)辯護［2］。

1.2 患者道德權(quán)利的內(nèi)涵

患者道德權(quán)利的內(nèi)涵目前學(xué)界尚未有比較權(quán)威的界定。借鑒道德權(quán)利的定義［3-5］，患者道德權(quán)利可以定義為:倫理學(xué)意義上的患者權(quán)利，即根據(jù)社會公眾普遍認同的道德原則與規(guī)范，患者在接受診療過程中應(yīng)該享有的各種權(quán)利總稱。具體地說，患者道德權(quán)利主要指在醫(yī)療實踐中患者依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理原則、規(guī)范享有而尚未得到法律保障的權(quán)利。常見的患者道德權(quán)利有平等醫(yī)療權(quán)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)權(quán)、知情同意權(quán)、避免過度醫(yī)療權(quán)、安全保障權(quán)，以及監(jiān)督、建議、批評權(quán)等。

2 患者道德權(quán)利的價值與意義

2.1 道德權(quán)利是患者權(quán)利的重要內(nèi)容

沒有法律，權(quán)利依然存在。法律權(quán)利只是權(quán)利的一種形式，除此之外，還有道德權(quán)利和習(xí)慣權(quán)利［6］。當(dāng)代社會，醫(yī)患關(guān)系日益呈現(xiàn)法律關(guān)系特征，患者權(quán)利越來越多地成為法律權(quán)利，但是由于醫(yī)患關(guān)系千變?nèi)f化，一個國家的法律制度再詳備，也不能囊括無遺。而且，法律具有嚴謹、保守、規(guī)范性等特征，決定了具體的法律規(guī)范難以與醫(yī)務(wù)人員的行為表現(xiàn)完全對接，患者在治療過程中的人格尊嚴權(quán)、獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)權(quán)、對疾病及相關(guān)信息的知情同意權(quán)、避免過度醫(yī)療權(quán)等權(quán)利，無法依靠法律得到最大限度保護。

2.2 患者道德權(quán)利為法律權(quán)利奠定基礎(chǔ)

無論何種正當(dāng)權(quán)利，都必然蘊涵了符合社會歷史發(fā)展方向的一般趨勢和價值訴求，是對社會成員主體身份的價值確證與人格尊嚴的體現(xiàn)。因此，一個社會的權(quán)利體系應(yīng)當(dāng)具有普遍的倫理本質(zhì)，其核心或奠基性的環(huán)節(jié)乃是道德權(quán)利的存在。具體到患者道德權(quán)利與法律權(quán)利的關(guān)系層面，法律本身的合理性根據(jù)只有從道德中去尋找，道德在邏輯上優(yōu)越于法律，道德權(quán)利因而成為法律權(quán)利的來源與基礎(chǔ)。任何一種患者法律權(quán)利都不可能是空中樓閣，而是必須建立在醫(yī)學(xué)倫理基礎(chǔ)之上，或者說是以法律形式規(guī)定的患者道德權(quán)利——基于法律具有較高的權(quán)威與效力，為更好地保護患者權(quán)利，將部分道德權(quán)利轉(zhuǎn)化為法律權(quán)利。離開醫(yī)學(xué)倫理道德的支撐，患者法律權(quán)利就成了無源之水，無本之木。

2.3 患者道德權(quán)利的實現(xiàn)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵

隨著人類社會的進步與發(fā)展，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代“生物——心理——社會”醫(yī)學(xué)模式。為患者提供全方位、最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障與實現(xiàn)患者的各項權(quán)利，使患者在獲得救治的同時得到精神的安慰，成為醫(yī)療工作的重要內(nèi)容和要求，而這些大多表現(xiàn)為患者道德權(quán)利的主張與訴求。在整個社會法治觀念不斷增強的背景下，患者法律權(quán)利逐漸得到較好保護，而道德權(quán)利往往不能引起人們的高度重視。部分醫(yī)務(wù)人員對待患者態(tài)度冷淡、敷衍塞責(zé)，不尊重患者正當(dāng)、合理的意愿與要求，成為導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因?；颊叻e累起來的對“看病難、看病貴”的無奈與憤懣，常常在其道德權(quán)利受到侵害時集中爆發(fā)，促使醫(yī)患矛盾迅速激化，甚至導(dǎo)致傷醫(yī)、弒醫(yī)等悲劇事件發(fā)生。

3 患者道德權(quán)利的保護現(xiàn)狀

3.1 作為一種趨勢，患者道德權(quán)利越來越較好地得到實現(xiàn)與保護

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐漸深化，為患者道德權(quán)利的實現(xiàn)與保護創(chuàng)造了良好條件，提供了有力保障。特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全面實施，很大程度上緩解了醫(yī)療費用問題帶來的經(jīng)濟壓力，減輕了患者的負擔(dān)，有利于患者平等醫(yī)療權(quán)、獲得及時救治權(quán)等權(quán)利的實現(xiàn)。同時，醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善，大量先進醫(yī)療設(shè)備投入使用，就醫(yī)環(huán)境越來越好，不僅有助于提升治療水平，保障患者的健康，也使患者享受到更加優(yōu)質(zhì)的高水平的服務(wù)，進一步維護了患者的人格尊嚴。此外，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念進一步強化，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)越來越受到重視，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、溝通能力得到很大改觀，也為患者道德權(quán)利的實現(xiàn)與保護提供了重要保證。

3.2 作為一種現(xiàn)實，道德權(quán)利實現(xiàn)與患者期望值相差甚遠

隨著社會不斷進步和市場經(jīng)濟體制的確立，患者的權(quán)利意識顯著增強，對醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量要求越來越高，不僅需要生命健康利益得到充分保障，而且對于人格尊嚴、知情同意、個人隱私的訴求也日益強烈。但是，一些醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的“求醫(yī)”觀念仍然根深蒂固，對患者存在恩賜心理、權(quán)威心理。不少醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員沒有意識到醫(yī)患溝通的重要性，溝通意識淡薄，有效溝通能力低下。有調(diào)查結(jié)果顯示，80%-90%的醫(yī)療糾紛都是由于醫(yī)務(wù)人員沒有與患者進行良好溝通所引起的［7］。特別嚴重的是，隨著以市場化為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進行，醫(yī)療行業(yè)社會公益屬性淡化，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”成為一種普遍社會現(xiàn)象，醫(yī)療機構(gòu)收費名目繁多，作為“經(jīng)濟人”的醫(yī)務(wù)人員多開藥、濫檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象成為一種常態(tài)。

3.3 作為一種存在，患者道德權(quán)利遭受侵害誘發(fā)惡性事件頻繁發(fā)生

患者道德權(quán)利的嚴重忽視，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛頻發(fā)，引發(fā)極端惡性事件。最近幾年，屢屢見諸媒體報道，在社會上產(chǎn)生惡劣影響的患者傷害醫(yī)生事件中，兇手的罪行固然令人發(fā)指，理應(yīng)受到嚴懲，但是在一定意義上與患者道德權(quán)利得不到充分實現(xiàn)與保護不無關(guān)系?；颊呷烁竦貌坏匠浞值淖鹬?、醫(yī)患溝通的缺失、患者知情同意權(quán)難以實現(xiàn)，以及不合理的醫(yī)療費用，都是直接或間接導(dǎo)致慘劇發(fā)生的重要因素。對疾病的恐懼與擔(dān)憂，在醫(yī)院排不完的隊、開不完的藥，本來已經(jīng)在患者心理上形成沉重的負擔(dān)，醫(yī)患之間溝通缺失導(dǎo)致的誤解，以及部分醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)言行容易進一步刺激患者的負面情緒，引發(fā)一系列紛爭。

4 實現(xiàn)與保護患者道德權(quán)利的對策

4.1 進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

鄧小平指出，制度好可以使壞人無法任意橫行，制度不好可以使好人無法充分做好事，甚至走向反面。目前，由于醫(yī)療體制與運行機制存在弊端，對患者道德權(quán)利的實現(xiàn)與保護產(chǎn)生不利影響，主要表現(xiàn)在:社會保障體系不完善，仍然存在患者看不起病或者不能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，平等醫(yī)療權(quán)無法保障;醫(yī)療資源分配嚴重失衡，大醫(yī)院人滿為患、不堪重負，醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員每日處于超負荷狀態(tài)，根本沒有足夠的時間與精力為患者最大可能地提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對患者的人格尊重以及應(yīng)有的人性關(guān)懷也難以保障;各醫(yī)療機構(gòu)(包括公立醫(yī)院)的發(fā)展以市場化為導(dǎo)向，以及醫(yī)務(wù)人員薪酬體系不合理，導(dǎo)致醫(yī)療行為具有明顯的逐利性，大處方、大檢查等過度醫(yī)療以及索取或收受紅包現(xiàn)象不可避免。唯有從制度上理性審視醫(yī)療工作中的問題，通過進一步深化醫(yī)療體制改革解決種種矛盾，才能從根本上為保障患者道德權(quán)利奠定堅實基礎(chǔ)。改革的重點應(yīng)該包括:完善全民醫(yī)保體系，擴大基本醫(yī)保覆蓋面，建立健全重特大疾病保障和救助機制、疾病應(yīng)急救助制度;完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，提升基層服務(wù)能力，提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性，切實緩解“看病難、看病貴”;公立醫(yī)院徹底取消“以藥補醫(yī)”，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開;推進社會辦醫(yī)，鼓勵社會資金投向資源稀缺領(lǐng)域以及滿足多元的需求服務(wù)，增加醫(yī)療資源供給;加強行業(yè)監(jiān)管，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系和醫(yī)療機構(gòu)評價體系，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量安全監(jiān)管。

4.2 大力提高醫(yī)德水平與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)

患者道德權(quán)利反映了患者作為一個人在就醫(yī)時的利益訴求與愿望，道德權(quán)利的弱確定性、實現(xiàn)的非強制性等特點，決定了醫(yī)務(wù)人員只有具備較高的醫(yī)德水平與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，才能自覺自愿地提供高水平的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員要視患者如親人，充分尊重與理解患者，對患者進行無微不至地照料與呵護，與患者進行深入交流。我國古代，醫(yī)學(xué)界提出醫(yī)乃仁術(shù)、大醫(yī)精誠的職業(yè)道德要求，提出醫(yī)生應(yīng)該具備“上知天文，下知地理，中知人事”的知識視野以及“上以治民，下以治身，使百姓無病，上下和親，德澤下流”的人文情懷。今天，人們同樣認識到醫(yī)德水平與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要性。在國外，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平較高的歐美國家，醫(yī)德與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)被視為醫(yī)務(wù)人員的一項基本素質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員對患者高度負責(zé)，特別是十分重視醫(yī)患溝通問題，因侵權(quán)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛鮮有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系總體上比較穩(wěn)定、和諧。從目前我國的醫(yī)療工作實踐來看，一方面總體上醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水平與基本人文素質(zhì)近年來得到較快提升，另一方面，仍然存在部分醫(yī)務(wù)人員只重醫(yī)術(shù)、不重醫(yī)德，對待患者態(tài)度冷漠，不講究工作技巧與方式方法等現(xiàn)象，最終對患者道德權(quán)利造成侵害，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要根源。

4.3 不斷創(chuàng)新與完善醫(yī)院工作制度

患者道德權(quán)利常常表現(xiàn)為患者就醫(yī)過程中不為人關(guān)注的某些“隱形權(quán)利”，或者是通過一般性規(guī)章制度難以保障的權(quán)利，需要通過創(chuàng)新與完善醫(yī)院工作機制使之得到實現(xiàn)與保護。部分醫(yī)院進行積極的探索，取得了較好的效果。上海市曙光醫(yī)院住院患者的床頭卡不記載具體病情，以保護患者的個人隱私;醫(yī)務(wù)人員稱呼患者“先生”、“女士”或“老師”，充分保障患者的人格尊嚴;理療室相鄰病床之間安置布簾，避免患者間的干擾與影響。醫(yī)院還實行醫(yī)學(xué)倫理查房制度，以便及時發(fā)現(xiàn)與處理患者道德權(quán)利遭受侵犯的情況。北京市21家醫(yī)院推行“分時就診”制度，即醫(yī)院在預(yù)約單或掛號單上注明建議患者就診或候診的具體時段，既緩解了單位時間就診人數(shù)壓力，也有利于患者掌控時間，在合適的時間前往醫(yī)院就診，避免了在醫(yī)院漫長的等待?？梢?，各醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療工作的實際，積極創(chuàng)新與完善工作制度，運用多種方式，從各個環(huán)節(jié)最大限度地體現(xiàn)與維護患者權(quán)益，是實現(xiàn)與保護患者道德權(quán)利的重要途徑。

［1］朱海林.國內(nèi)道德權(quán)利問題研究綜述［J］.河南師范大學(xué)學(xué)報:哲學(xué)社會科學(xué)版，2011，38(3):5-9.

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