乃遠(yuǎn)命

【摘 要】骨折愈合是一個(gè)多因素作用的復(fù)雜過程，使骨折愈合過程停止的因素可造成骨不連的發(fā)生，骨不連是骨折治療中經(jīng)常碰到的問題， 是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，對(duì)骨不連的認(rèn)識(shí)有了很大的提高，在骨不連的病因、病理機(jī)制以及治療方法、康復(fù)護(hù)理等方面都取得了許多成就，本文試圖結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)骨不連醫(yī)護(hù)研究進(jìn)展作一概述。

【關(guān)鍵詞】骨不連；治療；進(jìn)展

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0478-02

骨不連也稱為骨折不愈合，是指由于多種原因中斷了骨折的修復(fù)和愈合過程，骨折端出現(xiàn)纖維化、鈣化硬化，髓腔封閉同時(shí)兩骨折端之間有空隙存在并形成類似關(guān)節(jié)樣改變，屬于畸形關(guān)節(jié)愈合，是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約5-10%[1]，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，對(duì)骨不連的認(rèn)識(shí)有了很大的提高，在骨不連的病因、病理機(jī)制以及治療方法、康復(fù)護(hù)理等方面都取得了許多成就，本文對(duì)此進(jìn)行總結(jié)和評(píng)述。

1 骨不連的形成原因

骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的長(zhǎng)期過程，涉及到許多環(huán)節(jié)，容易受到外界及機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的影響，概括來說，主要有全身因素及基礎(chǔ)疾病因素、骨折端局部因素和其他因素。

1.1全身因素及基礎(chǔ)疾病因素

全身因素主要有疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙、 健康狀況、 生活習(xí)慣、 藥物使用、年齡、性別等，基礎(chǔ)疾病因素主要有骨軟骨病、 感染性疾病、 糖尿病、 甲狀腺功能異常等[2]， 例如，癌癥晚期病人、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、接受化療病人及結(jié)核病活動(dòng)期患者，這些基礎(chǔ)疾病因素均不同程度延緩或阻止成骨髓細(xì)胞的分化成長(zhǎng)，從而使骨折愈合過程緩慢甚至出現(xiàn)骨壞死的情形[3] ，又例如，患有糖尿病及炎性腫瘤等疾病的患者，其體內(nèi)的鈣磷代謝失去平衡， 阻礙了骨折愈合的過程[4] ，長(zhǎng)期吸煙的患者，由于煙霧中的尼古丁對(duì)血管有強(qiáng)烈的氧化損傷作用，防止新生血管和成骨細(xì)胞的成長(zhǎng)，使局部血液循環(huán)受到影響而導(dǎo)致骨不連的發(fā)生[5]。

1.2骨折局部因素

在骨折治療過程中，由于操作或器材選擇上不當(dāng)而導(dǎo)致骨折端供血異常進(jìn)而影響骨折的愈合過程，例如，切開復(fù)位時(shí)骨膜剝離過多，可影響斷端血供，使骨不連的發(fā)生率大大增高；不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘?過早進(jìn)行功能鍛煉等醫(yī)源性因素，都可以造成延緩骨折愈合甚至導(dǎo)致骨不連的發(fā)生[6]；又例如，采用髓內(nèi)針（克氏針、 斯氏針） 內(nèi)固定， 損壞了滋養(yǎng)動(dòng)脈，直接破壞了尺骨 2/ 3 的血液供應(yīng)，容易導(dǎo)致骨折愈合過程緩慢；骨折反復(fù)手法復(fù)位也會(huì)加重局部軟組織及骨膜的損傷而有可能導(dǎo)致骨不連。

1.3 其他因素 例如，骨折的類型和嚴(yán)重程度，開放性骨折的骨折愈合速度相對(duì)單純閉合性骨折要慢些；骨折患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練缺乏或護(hù)理措施跟不上都可能會(huì)導(dǎo)致骨不連發(fā)生。

2 骨不連的治療

對(duì)骨不連的治療，其前提是有穩(wěn)定的固定，目標(biāo)是促使畸形愈合的骨組織轉(zhuǎn)化為正常骨組織。治療方法有中醫(yī)藥治療、開放手術(shù)治療、閉合治療等。

2.1骨不連的中醫(yī)藥治療

骨不連的中醫(yī)藥治療包括中藥內(nèi)治和外治法。中藥內(nèi)治根據(jù)辨證論治要求，進(jìn)行分型論治。王戰(zhàn)朝[7]根據(jù)骨不連不同的病因病機(jī)，將骨不連分為瘀血閉阻、氣虛血瘀、肝腎虧損、脾腎兩虛、氣血虛弱五型，采用活血養(yǎng)血、健脾通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎、健脾益腎、大補(bǔ)氣血等方法辨證論治，均取得了較好的效果。方茞芷[8]等人根據(jù)肝腎同源、肝主筋、腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨的中醫(yī)理論出發(fā)，將骨不連辨證分為腎虛血虛型、瘀血痹阻型、濕瘀互阻型三型，重用補(bǔ)益肝腎中藥，輔以活血之品，也取得較好的效果。中醫(yī)外治法治療骨不連有一定的特色。陳建軍[9]重用活血化瘀藥如血蝎、莪術(shù)、生川烏、草烏、制乳香、沒藥、自然銅、樟腦、冰片等，碾成粉末，用魚石脂軟膏調(diào)黏外敷，獲得活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨功效。孔慶平[10]等人的研究認(rèn)為活血化瘀中藥治療骨不連的機(jī)制可能在于改善骨折端局部血液微循環(huán)，促使骨折斷端間豐富的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生成，恢復(fù)和加強(qiáng)斷端間血流從而促進(jìn)骨折愈合，有關(guān)中醫(yī)藥治療骨不連的起效機(jī)制值得進(jìn)一步的研究。

2.2開放手術(shù)治療

關(guān)于骨不連的診斷，一般認(rèn)為在骨折后6～8個(gè)月之間不愈合即為骨不連[11]，骨不連臨床上分為肥大性骨不連 、萎縮性骨不連、滑膜性假關(guān)節(jié)、感染性骨不連四類，因此，針對(duì)這四類的治療方式也應(yīng)當(dāng)靈活。開放手術(shù)治療目前仍是治療骨不連最主要且有效的方法， 包括組織移植、 硬化骨切除、 內(nèi)固定、 外固定、 假體置換，具體操作有切開內(nèi)固定、植骨、帶血管蒂骨瓣移植、骨延長(zhǎng)術(shù)等，各種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)90%以上骨不連取得較好療效[12]，

手術(shù)方式根據(jù)骨不連的類型以及骨折端局部狀況而決定，例如，對(duì)于萎縮性骨不連，由于骨折斷端血供較差，周圍血管少，愈合能力弱，治療需充分考慮局部血供，先改善骨折端的周圍組織，通常采用內(nèi)固定植骨法，同時(shí)應(yīng)考慮如吸煙、激素及非甾體抗炎藥物等對(duì)骨折愈合的影響[13]；對(duì)于肥大性骨不連，通常是由于骨折斷端固定不穩(wěn)定或固定松動(dòng)等造成，一般在給予確切的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定、骨折端加壓及早期肌肉和關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)活動(dòng)后就可達(dá)到愈合[14]。

2.3閉合治療

開放手術(shù)治療對(duì)機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，例如有可能對(duì)骨膜和血管造成損傷而引起各種并發(fā)癥，因此存在一定的缺陷，閉合治療骨不連逐漸被發(fā)展起來。閉合治療方法主要有經(jīng)皮注射自體骨髓移植、基因治療、注射性骨生長(zhǎng)因子等。經(jīng)皮注射自體骨髓移植方法簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)傷小、不暴露骨折斷端、不破壞或少破壞骨折周圍血液循環(huán)[15]?；蛑委熗ㄟ^骨誘導(dǎo)因子基因的表達(dá)，促進(jìn)骨生長(zhǎng)和愈合[16]。注射性骨生長(zhǎng)因子通過誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞逆分化為骨、軟骨、韌帶等，使骨折的治療更為簡(jiǎn)單有效，但需要更多的研究和臨床驗(yàn)證[17]。

此外，在骨不連的治療中，康復(fù)鍛煉和建康知識(shí)宣講也是一個(gè)值得重視的內(nèi)容，由于骨折的愈合是一個(gè)比較長(zhǎng)的過程，這期間患者需要進(jìn)行必要的康復(fù)練習(xí)或功能鍛煉，這有助于早日康復(fù)和鞏固療效[18]，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，避免或消除患者由于長(zhǎng)期治療對(duì)心理造成的壓抑或苦悶情緒，也有利于患者的康復(fù)[19]。

3 結(jié)語和展望

骨折愈合是一個(gè)多因素綜合作用的長(zhǎng)期過程，對(duì)骨不連的治療重點(diǎn)在于激發(fā)骨折重新愈合的過程，主要促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)和成熟，增加骨誘導(dǎo)物質(zhì)濃度，加速愈合過程，治療時(shí)要考慮到影響骨折愈合的各種因素，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況聯(lián)合應(yīng)用各種方法，中藥、手術(shù)、物理等療法綜合運(yùn)用可以縮短骨折愈合時(shí)間，減少患者痛苦，降低治療成本，同時(shí)，良好的康復(fù)鍛煉和護(hù)理及健康知識(shí)宣講也是骨不連治療內(nèi)容的一個(gè)重要方面。在將來的治療上，干細(xì)胞和基因療法以及骨組織生長(zhǎng)因子的應(yīng)用有可能成為骨不連的治療趨勢(shì)。

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