徐杰 閻仁福 沈小勇 周躍 蘇忠周 邱晟 李麗琴 潘旭炎 沈健戴利成 張建民

●論 著

DTT早期評價(jià)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對高血壓腦出血患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

徐杰 閻仁福 沈小勇 周躍 蘇忠周 邱晟 李麗琴 潘旭炎 沈健戴利成 張建民

目的 采用彌散張量纖維束成像技術(shù)（DTT）早期評價(jià)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對高血壓腦出血（HICH）患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。方法選擇經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)的HICH患者46例，術(shù)前均行DTT檢查計(jì)算基底核區(qū)皮質(zhì)脊髓束（CST）條目數(shù)，術(shù)后1d均行CT檢查，術(shù)后2周再行DTT檢查計(jì)算基底核區(qū)CST條目數(shù)，6個(gè)月后根據(jù)Fugl-Meyer（FM）評分評判患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況。結(jié)果46例患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后2周基底核區(qū)相對剩余CST條目數(shù)（73．98±12．71）與術(shù)前（72．07±13．35）相比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0．570，P=0．572）；術(shù)后6個(gè)月患者FM評分平均為（84．22±12．81）分；所有患者術(shù)后2周的患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)（73．98±12．71）與6個(gè)月后FM評分之間呈正相關(guān)（r=0．845，P＜0．01）。結(jié)論采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療HICH患者，術(shù)中能保留更多的相對CST條目數(shù)，這可能是該法治療的患者術(shù)后6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更佳的原因之一。DTT用于HICH患者能在術(shù)后早期對其肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況作出預(yù)后評估，有助于合理制定術(shù)后康復(fù)方案。

高血壓腦出血 顯微手術(shù) 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 彌散張量纖維束成像

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorage， HICH）起病急驟，預(yù)后差，發(fā)病率、病殘率及病死率較高，為我國人口死亡的三大主要疾病之一[1]。HICH患者的出血部位大部分在基底核區(qū)，在腦出血的急性期，血腫會在不同程度上對皮質(zhì)脊髓束（cortical spinal tract，CST）產(chǎn)生破壞、推移、壓迫等影響，導(dǎo)致CST纖維束的正常結(jié)構(gòu)改變，使患者運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙、生活質(zhì)量下降，而且不同患者臨床轉(zhuǎn)歸差別非常大，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[2]。目前，外科手術(shù)依然是HICH最有效的治療手段之一[1]。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后再出血發(fā)生率低、術(shù)后腦水腫較輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)有治療HICH的有效手術(shù)方法之一[3-4]。

隨著計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們利用彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行大腦白質(zhì)纖維成像，即為彌散張量纖維束成像（diffusion tensor tractography，DTT），DTT是DTI技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，可以辨認(rèn)大腦內(nèi)的特殊纖維通道及其相互之間的連接[5]。本研究采用DTT技術(shù)早期評價(jià)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對HICH患者受累肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，以期指導(dǎo)臨床上基底核區(qū)HICH患者的術(shù)式選擇，并早期定量分析及前瞻性判斷患者受累肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2012-10—2014-02收治的HICH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程在1周以內(nèi)，出血灶位于基底核區(qū)，血腫量約30～50ml；（2）格拉斯哥昏迷（GCS）評分6～12分；（3）均無腦疝；（4）臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體不同程度運(yùn)動(dòng)障礙。共納入患者46例，其中男29例，女17例，年齡45～68歲，平均（58±7）歲；均確診為基底核區(qū)腦出血且具有手術(shù)指征。

1.2 術(shù)前DTT檢查 患者均在術(shù)前行DTT檢查。具體為：（1）定位像：T1加權(quán)SE序列，矢狀位，TR=300ms，TE=18ms，層厚=5mm，間距=2mm，F(xiàn)OV=240mm×240mm，平面矩陣=318×192；（2）T1加權(quán)FLAIR序列：TR=1 800ms，TE=7.9ms，翻轉(zhuǎn)角=90°，層厚=5mm，間距=1.5mm，F(xiàn)OV= 240mm×240mm，矩陣=256mm×256mm；（3）T2加權(quán)FSE序列，TR=3 600ms，TE=90ms，層厚=5mm，間距=1.5mm，F(xiàn)OV=240mm×240mm，矩陣=256mm×256mm；（4）DTI數(shù)據(jù)采集：掃描采用單次激發(fā)SEEPI序列，TR=10 000ms，TE=112ms，層厚=4mm，層間距=0.5mm，30層連續(xù)掃描，矩陣=128mm×128mm，F(xiàn)OV=240mm，在13個(gè)方向上施加彌散梯度和一個(gè)沒有彌散加重的采集，其中b=1 000s/ mm2。應(yīng)用VolumeOne 1.72的Dtv.Ⅱ.R2軟件處理DTI圖像，顯示部分各向異性（FA）圖及彩色各向異性方向圖，在彩色各向異性圖的基礎(chǔ)上重建患者的雙側(cè)CST三維圖（各向異性最小閾值設(shè)定為0.18）。

1.3 手術(shù)方法 采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)方法：患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并輕度后仰。所有患者根據(jù)血腫部位、大小及有無腦疝的發(fā)生，分別采取翼點(diǎn)入路小骨窗或額顳頂大骨瓣切口。咬除部分蝶骨嵴后在Zess顯微鏡下自側(cè)裂中上部額側(cè)銳性分開蛛網(wǎng)膜，經(jīng)過側(cè)裂無血管區(qū)解剖出一個(gè)長2～3cm的入口。自動(dòng)拉鉤拉開，暴露島葉皮層，切開腦島約1cm即可進(jìn)入血腫腔。用腦棉貼覆蓋在腦組織上，在手術(shù)顯微鏡下對血腫進(jìn)行由淺入深的清除。間斷用0.9%氯化鈉注射液沖洗血腫腔，在清晰視野下，精確止血且確認(rèn)清除。顱內(nèi)壓下降滿意后用止血紗布（速即紗）貼附血腫腔壁，必要時(shí)減張縫合硬膜，并根據(jù)患者術(shù)前神志及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓。破入腦室者術(shù)中先行側(cè)腦室穿刺外引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后1d復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除程度及腦水腫情況?？刂坪头€(wěn)定患者術(shù)后血壓；加強(qiáng)術(shù)后神經(jīng)專科的各項(xiàng)護(hù)理及全身支持治療，保持呼吸道通暢；有腦室外引流管的患者待腦室內(nèi)積血基本消失即拔除引流管；應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，病情平穩(wěn)后給予針灸、高壓氧治療及康復(fù)訓(xùn)練等。

1.5 術(shù)后2周DTT檢查 患者均在術(shù)后2周行DTT檢查，方法同術(shù)前。

1.6 運(yùn)動(dòng)功能評價(jià) 所有患者均在術(shù)后6個(gè)月檢測運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer（FM）評分[6]，作為運(yùn)動(dòng)功能結(jié)果的評判指標(biāo)，評分由神經(jīng)康復(fù)師以門診隨訪形式進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后一般情況比較 術(shù)后患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、嚴(yán)重腹瀉等可能影響疾病轉(zhuǎn)歸的并發(fā)癥。術(shù)后1d復(fù)查頭顱CT，結(jié)果顯示46例患者血腫清除量均＞90.0%，均進(jìn)一步通過保守治療達(dá)到疾病臨床轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均無再出血或者血腫擴(kuò)大，2例典型病例的CT表現(xiàn)分別見圖1、2。

2.2 術(shù)前與術(shù)后2周DTT檢查患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)比較 根據(jù)軟件獲得的患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)及CST基數(shù)計(jì)算出術(shù)前患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)為72.07±13.35；而術(shù)后2周患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)為73.98±12.71，術(shù)前、術(shù)后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.570，P= 0.572），2例典型病例DTT檢查所見分別見圖3、4。

2.3 患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)與受累肢體運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)提示，患者術(shù)后2周的患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)（73.98±12.71）與6個(gè)月后FM評分（84.22±12.81）之間呈正相關(guān)（r=0.845，P＜0.01），見圖5。術(shù)后2周DTT檢查顯示，能保留越多的相對剩余CST條目數(shù)的患者6個(gè)月后FM評分越高，患者受累肢體運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況越好。

圖1 典型病例1手術(shù)前后頭顱CT表現(xiàn)（A～D：術(shù)前患者頭顱CT；E～H：術(shù)后1d患者頭顱CT）

圖2 典型病例2手術(shù)前后頭顱CT表現(xiàn)（A～D：術(shù)前患者頭顱CT；E～H：術(shù)后1d患者頭顱CT）

3 討論

HICH手術(shù)方式有多種，手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵是術(shù)中血腫清除能否充分減壓、止血是否徹底以及手術(shù)是否對腦組織造成新的損傷。隨著醫(yī)療水平的提高和人們對生活質(zhì)量的追求，HICH治療的目的不再只限于挽救生命，而是更加注重神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。顯微神經(jīng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展使得HICH患者的外科處理的主要趨勢從傳統(tǒng)的直接開顱清除血腫轉(zhuǎn)向微侵襲手術(shù)治療。通過醫(yī)學(xué)影像定位、顯微手術(shù)操作結(jié)合立體定向等技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療HICH已取得良好的臨床療效[7-9]。越來越多的患者通過顯微外科手術(shù)以更小的手術(shù)損傷達(dá)到了清除血腫、降低顱內(nèi)及病灶區(qū)壓力，減少神經(jīng)細(xì)胞死亡，將神經(jīng)功能損害降至最低限度的目的[10]。Kaya等[11]報(bào)道了66例患者經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除高血壓基底核區(qū)腦出血取得了較好的臨床效果。采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)，既充分清除血腫，精準(zhǔn)止血，又達(dá)到了最大限度地保護(hù)腦組織的目的，從而更有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，能夠降低患者病死率、致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[4]。筆者所在研究團(tuán)隊(duì)在前期研究中實(shí)施了經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)43例，除1例患者產(chǎn)生嚴(yán)重肺部感染死亡外，其余均恢復(fù)滿意[4]。

圖3 典型病例1術(shù)前、術(shù)后DTT檢查所見（A：術(shù)前FA圖及彩色各向異性方向圖；B：在彩色各向異性圖的基礎(chǔ)上重建患者的雙側(cè)CST三維圖；C：術(shù)后2周FA圖及彩色各向異性方向圖；D：在彩色各向異性圖的基礎(chǔ)上重建患者的雙側(cè)CST三維圖）

圖5 患者患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)與6個(gè)月后FM評分的相關(guān)性分析

HICH最常發(fā)生在基底核區(qū)，基底核區(qū)腦出血造成的運(yùn)動(dòng)功能損傷有明顯的個(gè)體差異，相似出血量和出血部位的不同患者有時(shí)臨床結(jié)果差別非常大，而運(yùn)動(dòng)功能損傷情況往往要等到數(shù)月后才能判斷出來，僅僅根據(jù)常規(guī)影像學(xué)資料在發(fā)病初期或術(shù)后短期內(nèi)對預(yù)后作出判斷非常困難。DTT是新近應(yīng)用的磁共振彌散成像技術(shù)，它是利用彌散張量數(shù)據(jù)，在基礎(chǔ)圖像的層面上確定種子區(qū)后應(yīng)用纖維跟蹤技術(shù)進(jìn)行的成像方法，可以確定病灶與纖維束的空間關(guān)系，在神經(jīng)解剖及功能方面架起一座橋梁[12]。該技術(shù)在HICH中的應(yīng)用尚不多見，并且大多數(shù)研究都是通過顯示纖維束的形態(tài)完整性或纖維束與病灶的空間關(guān)系來推斷該技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。雖然國內(nèi)外文獻(xiàn)也有關(guān)于纖維束示蹤成像技術(shù)的定量研究報(bào)道，但大都通過纖維束體積大小、FA值、表觀彌散系數(shù)（ADC）值、平均彌散系數(shù)（Dav）值等間接定量參數(shù)來評估纖維束的損傷程度[13-14]。關(guān)于描述纖維束的直接定量參數(shù)，即與神經(jīng)纖維束條目數(shù)有關(guān)的研究報(bào)道尚為少見。纖維束條目數(shù)是應(yīng)用日本東京大學(xué)VolumeOne 1.64和diffusion Tensor Visualizer（dTV）軟件進(jìn)行白質(zhì)纖維束三維重建時(shí)計(jì)算所得的，該參數(shù)是一個(gè)較為精細(xì)的定量指標(biāo)，可以直接從數(shù)量上反映纖維束的狀態(tài)[15]。

圖4 典型病例2術(shù)前、術(shù)后DTT檢查所見（A：術(shù)前FA圖及彩色各向異性方向圖；B：在彩色各向異性圖的基礎(chǔ)上重建患者的雙側(cè)CST三維圖；C：術(shù)后2周FA圖及彩色各向異性方向圖；D：在彩色各向異性圖的基礎(chǔ)上重建患者的雙側(cè)CST三維圖）

手術(shù)入路的選擇對患者預(yù)后具有指導(dǎo)意義[16]。采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對患者受累肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況是否有影響目前尚未見系統(tǒng)研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)對患者術(shù)后2周患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)的保留有顯著影響，說明采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)患者能在術(shù)中保留更多的相對剩余CST條目數(shù)，故對患者受累肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有積極意義。

同時(shí)本研究對患者術(shù)后6個(gè)月FM評分與術(shù)后2周相對剩余CST條目數(shù)進(jìn)行了相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者間呈正相關(guān)，術(shù)后2周患側(cè)相對剩余CST條目數(shù)越多的患者6個(gè)月后FM評分越高，受累肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況越好，這可能也是采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)患者在術(shù)后6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更佳的原因之一，說明DTT技術(shù)能在術(shù)后2周對患者術(shù)后6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評價(jià)提供科學(xué)定量分析及前瞻性預(yù)判的依據(jù)，因此將DTT定量技術(shù)早期應(yīng)用于腦出血患者受累肢體運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后評估，能有助于科學(xué)合理的制定患者術(shù)后受累肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的康復(fù)方案。

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Early evaluation of motor function by diffusion tensor imaging in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after microsurgery of split-insular approach

Objective To evaluate the postoperative motor outcome by using diffusion tensor imaging(DTT)technique in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)undergoing microsurgery of split-insular approach．MethodsForty six HICH patients underwent microsurgical surgery by split-insular approach．DTT examinations were performed before operation,1 day,2 weeks and 6 months after operation．Fugl-Meyer(FM)score was used to evaluate the postoperative motor function．ResultsNo serious complications were found in all 46 patients．There was no significant difference in the numbers of corticospinal tract(CST)after 2 weeks before and after operation(73．98±12．71 vs．72．07±13．35,t=0．570,P=0．572）．The mean FM score of patients was 84．22±12．81,6 months after operation．The numbers of CST 2 weeks after operation were closely correlated with FM score 6 months after operation(r=0．845,P＜0．01)．ConclusionThe split-insular approach for microsurgical surgery can preserve more CST numbers for HICH patients．DTT technique can make early evaluation of postoperative motor function for HICH patients undergoing microsurgery．

Hypertensive intracerebral hemorage Microsurgery Motor function recovery DTT

2014-06-09）

（本文編輯：胥昀）

湖州市科技局一般項(xiàng)目（2012YS06）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科（徐杰、張建民，徐杰系在職研究生，現(xiàn)在湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科工作）；湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（閻仁福、周躍、蘇忠周、邱晟、潘旭炎），放射科（沈小勇、沈?。?，中心實(shí)驗(yàn)室（李麗琴、戴利成）

閻仁福，E-mail:hzzxyysw@163.com