張素珍 張飛蘭 張芙蓉

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)康復(fù)的影響

張素珍 張飛蘭 張芙蓉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osetoarthritis，KOA）是骨科臨床上的常見病和多發(fā)病，隨著社會(huì)人口老齡化，KOA發(fā)病率逐年上升。輕中度KOA可通過藥物及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)緩解癥狀，重度KOA可引起關(guān)節(jié)疼痛、畸形和不同程度的功能障礙[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前公認(rèn)的重度KOA的首選外科治療方法。術(shù)后3～6個(gè)月是膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的最佳時(shí)期，如果早期功能鍛煉不得當(dāng)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)往往不滿意，患者出院后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至肢體功能障礙和殘疾，因此出院后全面細(xì)致的康復(fù)護(hù)理和科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練可以鞏固TKA患者的手術(shù)效果，對(duì)于促進(jìn)患者功能康復(fù)的意義重大。筆者總結(jié)了我院80例行單側(cè)TKA的患者出院后家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-03—2013-12在我院行TKA的出院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）能夠自主回答問題，無精神障礙；（2）排除其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的慢性疾病，如腎功能衰竭、癌癥晚期、腦卒中癱瘓等；（3）術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)范圍無障礙；（4）手術(shù)切口均為一期愈合，未出現(xiàn)感染。共納入了80例患者，按出院順序從1～80編號(hào)，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組。其中男45例，女35例，年齡55～74歲，平均65.6歲。左膝32例，右膝48例；膝內(nèi)翻畸形（A）45例，膝外翻畸形（B）15例，屈曲攣縮畸形（C）20例；術(shù)前合并高血壓38例，糖尿病17例?；颊呦リP(guān)節(jié)病史7～30年，均有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，多伴屈曲內(nèi)翻畸形及屈伸功能障礙。X線攝片、CT和MRI檢查提示患者膝關(guān)節(jié)均存在不同程度的損傷，平均住院天數(shù)16.7d。兩組患者術(shù)前一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者出院第3、6、9、12、18、24周定期進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)。內(nèi)容包括：（1）心理護(hù)理：在護(hù)理干預(yù)過程中是不可忽視的一種手段。患者在家訓(xùn)練期間出現(xiàn)懼怕疼痛、放棄鍛煉的心理等都將影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，焦慮、無助甚至絕望等不良心理會(huì)較長時(shí)間影響他們的行為和生活。因此，采取必要的心理護(hù)理有利于恢復(fù)患者的信心、堅(jiān)定他們的意志。采用的方法具體如下：①護(hù)理人員詳細(xì)了解每例患者的背景資料，以便更加科學(xué)合理地制定心理護(hù)理工作方案；②根據(jù)護(hù)理方案，針對(duì)不同患者開展不同的心理疏導(dǎo)和心理護(hù)理等工作；③適時(shí)檢查康復(fù)結(jié)果，必要時(shí)采取重復(fù)暗示、鼓勵(lì)等方法，以達(dá)到最佳的護(hù)理干預(yù)效果。（2）康復(fù)指導(dǎo)：開展具有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)是患者護(hù)理干預(yù)的過程中最主要的手段。包括以下4個(gè)方面：①制定康復(fù)指導(dǎo)方案，即針對(duì)患者制定健康教育康復(fù)手冊(cè)；②引導(dǎo)患者或患者家屬按照手冊(cè)的要求接受康復(fù)教育，引導(dǎo)他們?cè)趯ＴL人員的指導(dǎo)下，接受必要的心理健康教育；③針對(duì)不同的患者實(shí)施不同的心理教育康復(fù)訓(xùn)練，專訪人員要有針對(duì)性地開展心理教育；④根據(jù)患者心理狀況和病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環(huán)境的不同，實(shí)施健康教育。對(duì)因疼痛、寒冷而不愿意繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉的患者，護(hù)士采用口頭宣教、動(dòng)作示范以及發(fā)放書面教育材料（TKA康復(fù)手冊(cè)）的方式，向患者講解康復(fù)保健的知識(shí)和技能，從而糾正患者對(duì)功能鍛煉認(rèn)知上的偏差，同時(shí)在進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)盡可能改善室內(nèi)溫度，避免寒冷。（3）用藥指導(dǎo)：患者出院后常規(guī)應(yīng)用塞來昔布鎮(zhèn)痛治療2～3個(gè)月，專訪人員詳細(xì)介紹藥物名稱、藥物作用、服藥時(shí)間、服藥方法、劑量、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并告知處理方法，減輕患者對(duì)藥物治療的擔(dān)憂及產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)的恐懼心理，從而提高服藥的依從性，不擅自停藥及隨意調(diào)整藥量，在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅(jiān)持治療，以免因疼痛影響康復(fù)，使康復(fù)訓(xùn)練有效進(jìn)行。（4）功能訓(xùn)練：采用多樣化的綜合功能訓(xùn)練，綜合功能訓(xùn)練是保證TKA患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的必要手段，也是最可行的手段。包括以下方法：①股四頭肌及腘繩肌的等長收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)，每次15～20個(gè)，重復(fù)4～5次。②自主鍛煉：患者坐于床邊，患肢足部保持背伸狀態(tài)，練習(xí)伸屈膝，30 min/次，4次/d。平臥位時(shí)主動(dòng)抬腿至30°，保持該動(dòng)作5～10 s，然后慢慢放下患肢，重復(fù)20次為1組，每日3組，以后逐步加強(qiáng)自主鍛煉。③腘繩肌肌力鍛煉：包括站立位屈膝訓(xùn)練和俯臥位屈膝訓(xùn)練。站立位屈膝訓(xùn)練：面墻站立，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，保持雙膝并排。每組10次，每次3組，然后短暫休息。俯臥位屈膝訓(xùn)練：俯臥平躺，雙腿伸直，然后屈曲膝關(guān)節(jié)，使腳后跟盡量靠近臀部,持續(xù)5s，再放松回到起始位，每次3組，每組10次。當(dāng)能夠輕松完成沒有任何困難時(shí)，在踝部綁上沙袋增加負(fù)荷練習(xí)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

1.2.2 對(duì)照組 出院時(shí)統(tǒng)一發(fā)放TKA康復(fù)手冊(cè)，出院后行傳統(tǒng)家庭療養(yǎng)和康復(fù)，定期門診復(fù)診，不進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)。

1.3 資料收集 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American knee society knee score，AKS）評(píng)價(jià)[2]，分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩部分，各100分。膝評(píng)分：活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性占50分，疼痛占50分；功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力的評(píng)價(jià)。生活質(zhì)量評(píng)分采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）。功能鍛煉依從性：分為3級(jí)，完全依從性是患者主動(dòng)按時(shí)按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作；部分依從性：患者需要家屬或者醫(yī)護(hù)人員督促、勸說才能完成規(guī)定動(dòng)作；不依從性：患者自行減少規(guī)定動(dòng)作或不鍛煉[3]。所有指標(biāo)均在術(shù)后6個(gè)月時(shí)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后6個(gè)月的比較，觀察組患者膝評(píng)分、功能評(píng)分、AKS總分以及SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.01）。兩組患者依從性比較，觀察組患者鍛煉完全依從性達(dá)80.0%，明顯高于對(duì)照組的55.0%，且未出現(xiàn)不依從患者。對(duì)照組有2例患者未及時(shí)門診復(fù)診，觀察組無一例患者失訪，家訪率100.0%，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的比較（分）

3 討論

家庭訪視是解決院外護(hù)理支持不足的一個(gè)重要手段，家屬是患者的主要照顧者，而家庭是患者的主要康復(fù)場(chǎng)所。因此，對(duì)家屬和患者采取全面的家庭健康教育，可以消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者主動(dòng)采取健康的生活行為和方式，以提高身心健康和生活質(zhì)量[4]?？祻?fù)健康教育是一門研究傳播知識(shí)和技術(shù)、影響個(gè)體和群體行為，消除危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的科學(xué)。健康教育的效果直接影響患者的治療與康復(fù)[5]。TKA術(shù)后患者康復(fù)練習(xí)大部分時(shí)間是在家中進(jìn)行，家庭護(hù)理干預(yù)時(shí)給患者制定康復(fù)計(jì)劃，能夠使患者掌握功能訓(xùn)練方法及自我護(hù)理知識(shí)，提高康復(fù)訓(xùn)練效果，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，提高了患者的自理能力及生活質(zhì)量。

本研究通過定期的家庭訪視，對(duì)患者及家屬進(jìn)行TKA術(shù)后康復(fù)相關(guān)的健康教育，通過與他們的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，消除患者負(fù)面情緒，不斷鼓勵(lì)患者進(jìn)行正確、合理的功能鍛煉。本研究中，術(shù)后6個(gè)月定期進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)的患者的膝評(píng)分及功能評(píng)分，均優(yōu)于傳統(tǒng)家庭康復(fù)患者。TKA是以改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和矯正畸形為目的的手術(shù)，但如果術(shù)后康復(fù)護(hù)理和早期功能鍛煉不得當(dāng)，膝關(guān)節(jié)屈伸度往往不滿意[6]。通過早期功能鍛煉可以改善局部血液循環(huán)，增加肌肉力量，可減輕患肢腫脹、預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)還可以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等多種術(shù)后并發(fā)癥，是術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)的重要因素。但患者在術(shù)后功能鍛煉中往往面臨著許多問題，如運(yùn)動(dòng)帶來的疼痛和疲乏，有些運(yùn)動(dòng)需要他人幫助，運(yùn)動(dòng)量的多少,是否會(huì)造成傷害，以及運(yùn)動(dòng)效果不顯著帶來的焦慮、沮喪心理等，導(dǎo)致許多患者不能堅(jiān)持規(guī)定的功能鍛煉[3]。本研究中通過家庭護(hù)理干預(yù)后，患者功能鍛煉的依從性均表現(xiàn)良好，完全依從率達(dá)80.0%，未出現(xiàn)不依從的患者，而對(duì)照組完全依從率為55.0%，其中2例患者不能依從醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練過程中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如切口裂開、運(yùn)動(dòng)過量、練習(xí)站立、行走時(shí)摔倒等，這些都需要專業(yè)人員為其提供指導(dǎo)和幫助。因此家庭護(hù)理干預(yù)是提高TKA術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要方法。

綜上所述，筆者認(rèn)為通過定期家庭訪視，進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)可以提高TKA術(shù)后患者功能鍛煉的依從性，獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

[1]吳健,馬克勇．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用[J]．中外醫(yī)療,2009,10(29):77-79．

[2]李春蘭,王志蓮,高麗霞,等．家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)提高人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能訓(xùn)練效果和生活質(zhì)量的影響[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25 (24):2285-2288．

[3]闕纖灃,黃建琴．綜合性干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性的影響[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志·護(hù)理版,2010,14(12):133-134．

[4]蔣有霞,劉香菊,張煒．健康教育對(duì)神經(jīng)癥患者焦慮抑郁情緒的影響[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志·中旬版,2006,22(9):52-53．

[5]李一瓊．健康教育對(duì)乳腺癌患者負(fù)性情緒、社會(huì)支持及生活質(zhì)量的影響[J]．中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(1):70-71,73．

[6]呂厚山．人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]．北京:科學(xué)出版社,1998:345-354．

2014-03-21）

（本文編輯：胥昀）

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