杜權 俞文華 朱強 董曉巧

微血管減壓術治療老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛100例臨床分析

杜權 俞文華 朱強 董曉巧

目的 探討微血管減壓術（MVD）治療老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）的療效和安全性。方法回顧分析了100例65歲以上的老年原發(fā)性TN患者（老年組）MVD術后的療效及其并發(fā)癥，并與同期60例65歲以下患者（對照組）進行對比。結果老年組90例（90．0%）患者術后疼痛完全消失，8例（8．0%）疼痛減輕，2例（2．0%）失敗后行經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術，術后內(nèi)疼痛消失；對照組57例（95．0%）患者術后疼痛完全消失，3例（5．0%）疼痛減輕。兩組療效無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），但對照組術后低顱壓癥狀較老年組突出。結論隨著圍術期診療技術的改進，MVD可治愈或緩解老年原發(fā)性TN。

老年三叉神經(jīng)痛 微血管減壓術 并發(fā)癥

微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是一種針對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）主要病因的手術，既消除疼痛癥狀，又完好保留三叉神經(jīng)的功能[1]。既往認為老年患者開顱手術風險太大，應盡量避免，尤其在老年TN患者治療方式選擇時，更容易受到這種觀念的影響。近年來隨著圍術期診療技術的改進，老年患者開顱手術的風險大大降低。筆者總結了MVD治療65歲以上老年原發(fā)性TN患者的診治經(jīng)驗，以對其安全性和有效性作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 本科從2011-09—2012-09對100例經(jīng)保守治療無效的老年原發(fā)性TN患者（老年組）行MVD手術治療，并與同期60例65歲以下患者（對照組）的療效及并發(fā)癥進行比較。老年組中男41例，女59例，年齡65～89歲，平均71.8歲。病程1～25年，平均9.3年。癥狀位于左側40例，右側58例，雙側2例。疼痛分布于三叉神經(jīng)于第Ⅱ、Ⅲ支51例（51.0%），單純第Ⅱ支11例（11.0%），單純第Ⅲ支12例（12.0%），第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支13例（13.0%），第Ⅰ、Ⅱ支9例（9.0%），單純第Ⅰ支4例（4.0%）。對照組中男31例，女29例，年齡35～64歲，平均51.8歲。病程1～12年，平均6.1年。癥狀位于左側28例，右側32例。疼痛分布于三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ支31例（51.7%），單純第Ⅱ支5例（8.3%），單純第Ⅲ支8例（13.3%），第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支5例（8.3%），第Ⅰ、Ⅱ支8例（13.3%），單純第Ⅰ支3例（5.0%）。所有患者均曾行卡馬西平藥物治療，劑量0.3～1.2g/d。術前所有患者行MRI檢查排除腫瘤等繼發(fā)性因素引起的TN，行磁共振斷層血管成像（3D-TOFMRA）了解三叉神經(jīng)根與周圍血管的關系。老年組術前常規(guī)生化檢查提示肝、腎功能等結果異常15例（15.0%），患者合并一種或多種慢性疾病，其中合并高血壓55例，冠心病15例，糖尿病18例。對照組合并高血壓15例，冠心病2例，糖尿病3例。

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下行微創(chuàng)乙狀竇后入路MVD手術，術中在手術顯微鏡下緩慢吸出腦脊液，盡可能保留巖靜脈，充分暴露三叉神經(jīng)根，辨別責任血管，松解壓迫神經(jīng)的血管袢，將大小適中的Teflon棉團墊入三叉神經(jīng)與腦干之間，盡量避免Teflon棉團直接接觸神經(jīng)，調(diào)整好Teflon棉團位置，使血管與神經(jīng)既完全分開又不易脫落。同時在保證安全的前提下爭取游離巖靜脈，在靜脈和神經(jīng)或腦干之間墊入合適的Teflon棉團。以下3種情況在適當處理后再輔以三叉神經(jīng)感覺根梳理術：（1）腦干重要引流靜脈壓迫者，不強求游離此引流靜脈；（2）僅由神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜粘連引起神經(jīng)根的牽拉扭曲者，則行全程松解使之復位；（3）術中發(fā)現(xiàn)無明顯血管壓迫者?；颊咝g后常規(guī)留置監(jiān)護病房l～2d，嚴密監(jiān)護生命體征。

1.3 疼痛和療效評估標準 兩組患者疼痛評估采用直觀模擬量表（visualanalogue scales，VAS）評分；療效評估在術后1周及電話或門診隨訪期間進行，評定標準采用Taha等[2]的標準。隨訪內(nèi)容主要包括疼痛和手術并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，并發(fā)癥、療效及復發(fā)率以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中所見 老年組95例（95.0%）患者發(fā)現(xiàn)血管壓迫或接觸三叉神經(jīng)，5例（5.0%）未發(fā)現(xiàn)血管壓迫。其中動脈單支壓迫45例（45.0%）、多支壓迫20例（20.0%），靜脈壓迫5例（5.0%），動靜脈混合壓迫25例（25.0%）。動脈壓迫血管主要是小腦上和小腦前下動脈及其分支，偶見椎、基底動脈及其分支。靜脈壓迫血管主要是巖靜脈及其屬支，其次是腦干引流靜脈。未發(fā)現(xiàn)血管壓迫的5例患者中，術中見蛛網(wǎng)膜粘連增厚明顯，予行粘連松解+三叉神經(jīng)感覺根梳理術。對照組術中探查發(fā)現(xiàn)，56例（93.3%）發(fā)現(xiàn)血管壓迫或接觸三叉神經(jīng)，4例（6.6%）未發(fā)現(xiàn)血管壓迫。其中動脈單支壓迫26例（43.3%）、多支壓迫13例（21.7%），靜脈壓迫3例（5.0%），動靜脈混合壓迫14例（23.3%）。責任血管類似老年組。未發(fā)現(xiàn)血管壓迫的4例患者中，術中見蛛網(wǎng)膜粘連增厚明顯，也行粘連松解+三叉神經(jīng)感覺根梳理術。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況 老年組1例（1.0%）患者術后出現(xiàn)后顱窩血腫，即時清除血腫并行后顱窩減壓后患者痊愈；20例行三叉神經(jīng)感覺根梳理術的患者中2例（2.0%）術后出現(xiàn)同側面部輕度麻木，在術后3個月內(nèi)麻木消失。2例（2.0%）患者發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)全身使用抗生素和慶大霉素鞘內(nèi)注射治療后感染控制。對照組15例行三叉神經(jīng)感覺根梳理術的患者中2例（3.3%）術后出現(xiàn)同側面部輕度麻木，術后6個月內(nèi)麻木消失。2例（3.3%）患者發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)積極抗感染處理后感染控制。兩組大部分患者術后出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、惡心和嘔吐，予以對癥處理后消失，對照組術后低顱壓癥狀較老年組突出，但兩組間顱內(nèi)血腫、麻木、顱內(nèi)感染發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者療效及隨訪情況 老年組患者中90例（90.0%）術后疼痛癥狀立刻消失，8例（8.0%）疼痛明顯減輕，均不再服藥，2例（2.0%）疼痛無變化。其中90例（90.0%）治療結果優(yōu)，8例（8.0%）良好，2例（2.0%）失敗。術前、術后VAS評分分別為8.95分和0.50分。老年組患者隨訪時間從2012-09—2014-03，隨訪時間12～26個月，平均18.7個月，隨訪期間有5例（5.0%）患者復發(fā)，其中3例（3.0%）疼痛程度較輕，口服少量卡馬西平可止痛；2例（2.0%）行經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術，術后疼痛消失，但遺留同側面部麻木。對照組60例患者中57例（95.0%）術后疼痛完全消失，3例（5.0%）疼痛減輕，其中57例（95.0%）治療結果優(yōu)，3例（5.0%）良好。術前、術后VAS評分分別為9.05分和0.49分。隨訪時間12～24個月，平均17.5個月，隨訪期間有3例（5.0%）復發(fā)，其中2例（3.3%）疼痛程度較輕，口服少量卡馬西平可止痛，1例（1.7%）行經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術，術后疼痛消失，但遺留同側面部麻木。兩組間療效及復發(fā)率均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

3 討論

TN的確切病因至今尚不清楚，自從Dandy在1931年提出可能是血管壓迫三叉神經(jīng)根入腦干段以來，各國學者為探索其病因?qū)W及尋找合適治療方法進行了不懈努力，目前多數(shù)學者認為該病好發(fā)于50歲以后，與患者年齡增長，顱內(nèi)血管硬化變長，壓迫三叉神經(jīng)根入腦干段引起脫髓鞘，導致神經(jīng)電傳導短路，感覺沖動在向中樞傳導時發(fā)生錯誤有關。最有效的治療方法將這些責任血管與神經(jīng)纖維分離，也就是MVD[1]。

TN患者藥物治療失敗后，目前已有用各種方法治療的大宗病例報道，通過比較發(fā)現(xiàn)MVD是其中最有效的治療手段。最近一篇文獻回顧比較了經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術、甘油阻滯術及射頻熱凝術治療TN的療效，發(fā)現(xiàn)球囊壓迫術后6個月疼痛有效緩解率是91.0%，3年疼痛有效緩解率是66.0%；甘油阻滯術后6個月疼痛有效緩解率是90.0%，3年疼痛有效緩解率是54.0%；射頻熱凝術后最初疼痛有效緩解率是97.0%，3年疼痛有效緩解率58.0%[3]。近年來，隨著立體定向放射外科的發(fā)展，已有學者報道用伽瑪?shù)吨委烼N。最近文獻綜述顯示，伽馬刀治療TN起效慢，疼痛有效緩解率維持在50.0%左右[4]。也有文獻綜述顯示，MVD治療TN術后3年疼痛有效緩解率為83.5%[5]。高齡并不是MVD的絕對禁忌證，但不可否認老年患者因合并多系統(tǒng)疾病，給手術帶來很多不利因素，要求外科醫(yī)師采取更完善的術前評價和更細微的顯微操作。恰當?shù)膰g期處理，不僅可提高患者的療效，也有可能避免術后的并發(fā)癥[6]。

MVD是一種針對TN主要病因的手術，既消除疼痛癥狀，又完好保留三叉神經(jīng)的功能。Rughani等[7]回顧性分析了3 273例經(jīng)MVD治療的原發(fā)性TN患者后指出，TN患者是否應該行手術治療是由患者的疼痛程度決定，而不是由患者年齡決定。Yang等[8]將59例平均年齡為72歲的患者與164例平均年齡為55歲的患者比較時發(fā)現(xiàn)，前者術后疼痛消失率為93.2%，后者術后疼痛消失率為92.1%，兩組圍術期均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。同時由于老年患者腦萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，手術野暴露較好，降低了手術難度，縮短了手術操作時間。本研究中老年組1例患者術后出現(xiàn)后顱窩血腫，經(jīng)積極治療后痊愈。但老年人腦組織可塑性比年輕人差，不宜過度牽拉，以免術中損傷正常腦組織。這些特點都要求手術醫(yī)師不僅要在術前讓患者和家屬充分了解手術風險，同時更要求手術醫(yī)師注意患者的選擇。筆者建議選擇臨床癥狀明顯，其他治療無效且嚴重影響生活質(zhì)量的患者。其次，術前應充分了解患者重要器官功能狀態(tài)，對于存在心腦血管疾病的高齡患者應慎重選擇手術，而對于那些平時服用抗凝藥物和抗血小板聚集藥物的患者，更需要注意停藥風險。術前MRA檢查除了能幫助判斷血管、神經(jīng)壓迫的存在與否以外，還可以觀察患者腦血管有無狹窄存在，有助于患者的選擇，同時對手術難易程度的估計也有幫助。對患側乙狀竇顯著增寬，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，相關腦神經(jīng)明顯變短，絨球小結明顯突出且和面聽神經(jīng)明顯粘連的患者，均應慎重選擇手術。

筆者認為手術應選擇全身麻醉，患者體位采取頭部偏向?qū)?0°并使乳突位于高點位置，以利于術中三叉神經(jīng)的暴露。術中應避免過快吸除腦脊液，以防小腦組織過度退縮后，巖靜脈撕裂引起出血，或者由于腦組織特別是腦干快速擺動移位導致患者生命體征改變，盡量避免使用腦壓板牽拉[9]。術中注意維持患者血壓平穩(wěn)，對于有心腦血管病的患者具有重要意義。術中在顯微鏡下小心處理硬化的血管，使用罌粟堿緩解局部的血管痙攣，也有利于減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

術中盡可能保留巖靜脈也是手術的一個重要環(huán)節(jié)，以防增加靜脈性小腦和腦干梗死的風險。除非責任血管為巖靜脈，且與三叉神經(jīng)粘連緊密不易分開時，才予電凝后切斷，但需保留巖靜脈回流至巖上竇的主干，以減少腦血流動力學改變。三叉神經(jīng)MVD手術的重點在三叉神經(jīng)根近腦干側[10]，同時要探查神經(jīng)遠離腦干的部分，達到真正意義上的全程探查，所有相關的責任血管均需要作相應處理。93.0%～95.0%的原發(fā)性TN患者術中均能找到責任血管。本研究中老年組95.0%患者術中發(fā)現(xiàn)血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根，支持血管壓迫是TN的主要病因，其余5.0%患者未發(fā)現(xiàn)血管壓迫三叉神經(jīng)根，但術中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連增厚明顯，予行粘連松解+神經(jīng)根梳理術。粘連增厚的蛛網(wǎng)膜一方面可以改變血管顱神經(jīng)的正常解剖位置，產(chǎn)生血管壓迫，同時蛛網(wǎng)膜本身也會對顱神經(jīng)產(chǎn)生牽拉壓迫作用，這也是部分患者未發(fā)現(xiàn)明顯責任血管，僅見蛛網(wǎng)膜粘連增厚，卻有TN的典型臨床表現(xiàn)的原因[11]。術中對神經(jīng)和責任血管周圍的蛛網(wǎng)膜應該采用銳性分離，以減少對周圍組織的牽拉，避免因鈍性操作造成的損傷。蛛網(wǎng)膜剪開后，責任血管有可能移位而離開三叉神經(jīng)，此時需妥善處理，防止術后血管復位，重新壓迫三叉神經(jīng)。筆者在部分患者術中輔助應用了神經(jīng)內(nèi)鏡技術，后者能夠提供良好照明，方便探查被遮擋的死角，在減少牽拉的同時避免責任血管的遺漏，并可用于確認減壓是否充分以及棉團墊片的位置是否恰當，是MVD術中良好的輔助手段，值得進一步應用和推廣[12]。

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Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia

Objective To assess the efficacy and safety of microvascular decompression(MVD)for elderly patients with trigeminal neuralgia．MethodsOne hundred patients over 65 with trigeminal neuralgia (elderly group)and 60 patients aged＜65y (control group)received microvascular decompression for trigeminal neuralgia,the clinical data and treatment results were reviewed and compared between two groups．ResultsIn elderly group,90 cases(90．0%)had pain eliminated,8 cases(8．0%) had pain relieved,2 cases(2．0%)had no effect and then received percutaneous balloon compression;while in control patients, 57 cases(95．0%)had pain eliminated and 3 cases(5．0%)had pain relieved．There was no statistical difference in curative effect between the two groups(P＞0．05)．However,younger patients had more serere postoperation low intracranial pressure symptom than elderly patients．ConclusionMicrovascular decompression can safely provide cure or alleviation of pain for elderly patients with trigeminal neuralgia．

Trigeminal neuralgia in elderly Microvascular decompression Complication

2014-04-14）

（本文編輯：胥昀）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYB208）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

俞文華，E-mail：ywh699@126.com