劉劍 許攀峰 林進

●病例報告

以無肌病樣皮肌炎為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌1例

劉劍 許攀峰 林進

患者 女，58歲，農(nóng)民。因“反復(fù)皮疹、水腫3月余”于2014年1月18日入院。入院3個月前無明顯誘因下全身出現(xiàn)紫癜樣皮疹，顏面及眶周水腫，雙側(cè)肘、膝、踝關(guān)節(jié)腫痛，雙側(cè)肘、肩、膝關(guān)節(jié)屈曲無力，伴雙手針刺樣疼痛。于外院行抗過敏治療后皮疹消退，但顏面及眶周水腫、關(guān)節(jié)腫痛、雙手刺痛無明顯好轉(zhuǎn)。半個月前患者至我院門診，擬“皮疹待查：接觸性皮炎首先考慮”收住入院。入院查體：體溫37.5℃，脈搏104次/min，呼吸 21次/min，血壓129/72 mmHg，頰部、上瞼有暗紅色皮疹印跡，顏面部及四肢稍有凹陷性浮腫，眶周水腫，雙手指端皮膚皸裂，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)遺留白色萎縮性斑塊（見圖1）。既往史、個人史無殊。入院后檢查：血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白10.8 mg/L，ESR 72mm/h，IgG 1 990mg/dl，EB病毒核抗原、衣殼抗原IgG抗體陽性，肌酸激酶（CK）125U/L， LDH 454U/L，AST 53U/L，ALT 49U/L，抗核抗體系列抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA陰性，抗JO-1抗體陰性，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體胞質(zhì)型（C-ANCA）陰性，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體核周型（P-ANCA）陰性。肌電圖：周圍神經(jīng)受損，未見明顯肌源性改變。腫瘤標記物甲胎蛋白（AFP）1.3 ng/ml，癌胚抗原（CEA）34.1ng/ml，鐵蛋白431.4 ng/ml，鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）3.5ng/ml，細胞角蛋白 21-1片段 11.4 ng/ml，神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）0.5 ng/ml。痰涂片未找到抗酸桿菌。胸部正位X線片示兩肺支氣管病變，右下肺占位，建議進一步檢查。胸部CT檢查提示兩肺紋理增多增粗，右下肺外基底段可見團塊影，邊界不清，與胸膜粘連，直徑約2.7cm，增強后可見不均勻強化；兩肺可見散在斑片狀高密度影，邊緣模糊，增強后未見明顯強化（見圖2）。遂轉(zhuǎn)入呼吸科，行支氣管鏡刷片：未見腫瘤細胞；肺泡灌洗液液基細胞學(xué)檢查：未見腫瘤細胞。在CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，病理學(xué)檢查免疫組化提示非小細胞肺癌甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）陽性，細胞角蛋白7（CK7）陽性，p63陰性，細胞增殖指數(shù)Ki-67（65%)，細胞角蛋白5/6（CK5/6）陰性，肺間變性淋巴瘤激酶（ALK-lung）陰性，天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）陽性。全身骨顯像：骨骼未見明顯骨質(zhì)代謝異常。頭顱MRI平掃未見明顯異常征象。診斷：（1）肺癌（右側(cè)，腺癌；T1bN2M0，ⅢA期）；（2）無肌病性皮肌炎。胸外科會診后考慮患者右肺癌明確，伴隆突下巨大淋巴結(jié)，手術(shù)根治可能性小，且兩肺多發(fā)炎癥改變，建議先行化療，待化療后再評估能否手術(shù)。遂行GP方案化療，具體為吉西他濱1 600mg靜脈滴注d1、d8，順鉑30mg靜脈滴注d1～d3，出院后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪治療，目前情況良好。

圖1 患者顏面部及雙手表現(xiàn)（A：顏面部；B：雙手）

圖2 患者胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)（A：胸部CT平掃；B：胸部CT增強）

討論 無肌病性皮肌炎臨床較為少見，1999年修正的無肌病性皮肌炎分類及診斷標準[1-2]如下：（1）皮肌炎樣皮膚病變（甲周紅斑，眶周紫紅色浮腫斑片）；（2）肌酶酶譜正常且無肌無力臨床表現(xiàn)；（3）MRI、肌電圖、肌肉活檢等檢查，結(jié)果在正常范圍內(nèi)；并除外最初6個月內(nèi)使用連續(xù)2個月以上的免疫抑制劑或可能導(dǎo)致皮肌炎樣皮膚損害的藥物如他汀類降脂藥、羥基脲等。若就診時病程不足2年，且符合上述診斷標準者建議診斷為臨床無肌病性皮肌炎。本例患者因病程僅3個月，肌炎相關(guān)的實驗室檢查基本正常，可能更符合臨床無肌病性皮肌炎的診斷。

肺腺癌已經(jīng)成為肺部最常見的惡性腫瘤[3]，由于生物學(xué)行為惡劣，放、化療敏感性較低，患者的預(yù)后較差。而隨著生活水平的提高，吸煙對健康影響的相關(guān)知識的普及，以及人群免疫力的增強，肺癌患者往往以其他系統(tǒng)的癥狀體征為首發(fā)表現(xiàn)，更增加了早期診斷的難度。該患者由于皮膚損害嚴重，臨床醫(yī)生易誤診為過敏或者皮肌炎治療，而忽視其背后的潛在危險，造成疾病的延誤。

惡性腫瘤和自身免疫性肌炎的關(guān)系已經(jīng)被廣泛研究和報道[4]，25%女性皮肌炎患者可伴發(fā)惡性腫瘤，如宮頸癌、乳腺癌、直腸癌、黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、骨髓增生異常綜合征和鼻咽癌[5]。無肌病性皮肌炎合并肺腺癌的報道相對較少，可能與此種肌炎本身少見，合并肺癌的病例更加罕見有關(guān)。此例患者的皮膚表現(xiàn)和肺部腫瘤幾乎同時出現(xiàn)，化療后皮損好轉(zhuǎn)，更提示兩者有明顯的相關(guān)性。

老年男性、合并皮膚壞死或吞咽困難以及長期服用免疫抑制劑都會增加皮肌炎患者癌癥的患病風(fēng)險[6-7]。Limaye等[8]發(fā)現(xiàn)，男性、頸部和背部出現(xiàn)紅色魚鱗狀斑疹（“披肩征”表現(xiàn)）、重疊綜合征、合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是皮肌炎患者發(fā)生惡性腫瘤的危險因素；而近端肢體無力、血清CK水平增高、肌病的肌電圖異常與肌炎患者惡性腫瘤發(fā)生無關(guān)。肌炎治療過程中使用細胞毒性藥物并不增加腫瘤的發(fā)生率[9]。本例患者為中老年女性，有皮肌炎樣皮疹，無吞咽困難，無皮膚壞死，從發(fā)病到確診肺癌的3個月中，予常規(guī)抗過敏和消炎治療，對肺癌的發(fā)生無明顯影響。

有研究認為皮肌炎的發(fā)生與惡性腫瘤是獨立的，其聯(lián)系機制可能為肌肉和癌細胞上共同表達的抗原。在皮肌炎合并惡性腫瘤患者中，1/3患者皮肌炎癥狀先于惡性腫瘤，1/3兩者同時發(fā)生，1/3患者腫瘤癥狀先于皮肌炎[5]。Castro等[10]報道，皮肌炎可能為副癌綜合征表現(xiàn)之一，隨著腫瘤的緩解而好轉(zhuǎn)，而當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時，又會再次出現(xiàn)皮疹、肌無力等癥狀。一般來說，腫瘤若在皮肌炎癥狀出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生，則更支持皮肌炎是副癌綜合征[6]。因本例患者發(fā)病到診治時間間隔短，很難確定無肌病性皮肌炎和肺癌是獨立發(fā)生的，僅僅是個巧合，抑或皮肌炎是肺癌的伴隨癥狀。由于肺部癥狀緩解后，其皮損明顯好轉(zhuǎn)，故筆者更傾向于副癌綜合征。

惡性腫瘤和皮肌炎的關(guān)系（獨立或者相伴發(fā)生）、高齡、第1個月治療后肌力無好轉(zhuǎn)，機體一般情況惡化，均是不良預(yù)后因素[11-12]。Hemminki等[13]認為自身免疫性疾病會縮短小細胞肺癌患者的生存時間，而對癌癥患者的總生存率影響無統(tǒng)計學(xué)意義。該患者無明顯不良預(yù)后因素，化療后隨訪一般狀況尚可。

本例患者有皮肌炎的臨床表現(xiàn)——眶周水腫、皮疹、Gottron征，并無咳嗽、咳血絲痰等常見肺部癥狀，較易被忽視。因此，在對癥治療患者皮疹和關(guān)節(jié)肌肉癥狀的同時，全面的體格檢查是十分必要的。對于出現(xiàn)臨床上難以解釋的癥狀和體征時，更應(yīng)全面仔細地檢查，科學(xué)分析各種輔助檢查結(jié)果，減少誤診和漏診。

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（本文編輯：胥昀）

《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實驗動物描述的要求

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本刊編輯部

2014-05-28）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（劉劍、林進），呼吸內(nèi)科（許攀峰）