趙建華 馮三平 裴玉芳 馮繼

·論著·

島葉區(qū)域的地形解剖

趙建華 馮三平 裴玉芳 馮繼

目的研究島葉及其毗鄰的重要結(jié)構(gòu)，為島葉區(qū)域的手術(shù)提供一些相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)，幫助大家熟悉島葉及其毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。方法對(duì)10例(20側(cè))成人尸頭標(biāo)本進(jìn)行島葉的解剖與測(cè)量。結(jié)果島葉大體上呈一個(gè)三角形區(qū)域，表面由4～7個(gè)島回組成，周?chē)郧?、上和下環(huán)島溝為界與額頂顳葉分隔開(kāi)。島葉與外側(cè)裂、島蓋、大腦中動(dòng)脈、島葉靜脈等關(guān)系密切。結(jié)論熟悉島葉的地形解剖和毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，有利于該區(qū)域的手術(shù)操作，對(duì)減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

島葉;島蓋;外側(cè)裂;大腦中動(dòng)脈;島葉靜脈

島葉大體上呈一個(gè)上寬下窄的三角形區(qū)域，位于外側(cè)裂的深部，被額頂顳葉所覆蓋［1］。其內(nèi)面覆蓋了基底節(jié)和內(nèi)囊等重要結(jié)構(gòu)，大腦中動(dòng)脈的干及分支呈“V”字形在其表面層遞展開(kāi)，又折返沿島蓋內(nèi)面走形，并和島蓋一起覆蓋于島葉上面，所以要完全暴露島葉，就需要充分的打開(kāi)外側(cè)裂。島葉位置深在，且表面血管豐富，又毗鄰重要結(jié)構(gòu)，所以在此區(qū)域的手術(shù)操作要加倍小心。本研究的目的是解釋?shí)u葉及其毗鄰的重要結(jié)構(gòu)，因?yàn)閷?duì)于這些關(guān)系的理解，有助于該區(qū)域一個(gè)更安全和更精確的手術(shù)探查。

1 材料與方法

1.1 材料 選用10例(20側(cè))預(yù)先由10%的甲醛溶液固定的尸頭標(biāo)本，用丙烯畫(huà)紅藍(lán)顏料和白乳膠混合灌注尸頭動(dòng)靜脈。

1.2 方法 經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)(額顳)開(kāi)顱，完全暴露外側(cè)裂。應(yīng)用顯微鏡(放大2～32倍)進(jìn)行研究，確認(rèn)外側(cè)裂的表面分支，額下回的眶部、三角部和島蓋部，中央前后回的下端。注意側(cè)裂上靜脈的引流形式，通過(guò)顯微鏡仔細(xì)分離蛛網(wǎng)膜和腦軟膜，廣泛打開(kāi)外側(cè)裂。然后去掉整個(gè)顱骨，鑒定大腦中動(dòng)脈各段分支的走行分布，及其與島葉的血供關(guān)系;觀察島葉靜脈的引流與側(cè)裂表面靜脈和深大腦中靜脈之間的連接關(guān)系;觀察島葉的表面形態(tài)，解剖變異及其與島蓋，外側(cè)裂，基底節(jié)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 島葉的地形解剖 (1)島葉的邊緣:島葉由前、上和下環(huán)島溝被清楚的從周?chē)訁^(qū)域劃分開(kāi)了［1］，這三條溝是神經(jīng)外科醫(yī)生確定島葉范圍的重要標(biāo)志［2］。前環(huán)島溝呈垂直的方向。它從前島點(diǎn)向下延伸到島閾區(qū)域，這樣將島葉的前部分從額眶蓋劃分開(kāi)來(lái)。上環(huán)島溝的長(zhǎng)度從前島點(diǎn)到后島點(diǎn)水平地延伸，將島葉與額頂蓋劃分開(kāi)來(lái)。下環(huán)島溝有點(diǎn)彎曲，從后島點(diǎn)到島閾區(qū)域延伸。它將島葉與顳蓋劃分開(kāi)。島閾是在島葉皮層表面的前下方向，從顳極延伸到而額葉的曠會(huì)表面，其由一薄層帶有皺襞的灰質(zhì)組成，位于前穿質(zhì)的外側(cè)緣［3］，是從大腦基底面進(jìn)入島葉的“門(mén)檻”［4］。(2)島葉皮層:島頂是整個(gè)金字塔外形島葉的頂峰，是距離大腦表面最近的部分。島中央溝是島葉表面最為明顯的島溝［1，5－7］。在多于90%半球能夠清晰可見(jiàn)。它從上環(huán)島溝傾斜的延伸到島閾。在約2/3的半球島中央溝構(gòu)成了大腦中央溝的延續(xù)。它將島葉表面分成一個(gè)較大的前島葉和一個(gè)較小的后島葉。前島葉是由3個(gè)主要的回組成，且經(jīng)常有2個(gè)額外的小回。前島短回大多容易確認(rèn)。它從前上環(huán)島溝之間的接合處(前島點(diǎn))到島閾垂直走形。它由前環(huán)島溝從額眶蓋分開(kāi)，由島前溝與島中短回分開(kāi)。島中短回常不發(fā)達(dá)。它由島中央前溝與島后短回分開(kāi)。島后短回由島中央前溝和島中央溝界定，它常常很發(fā)達(dá)。島橫回和島副回是兩個(gè)較小的回，它們構(gòu)成了島極，在前島點(diǎn)上，島閾附近。前者是最低一個(gè)，在前島的最前部分和額眶區(qū)域的后部之間構(gòu)成一個(gè)連接。后者跨過(guò)前環(huán)島溝連接島前短回上和額眶區(qū)域。后島葉由兩個(gè)長(zhǎng)回構(gòu)成。島前長(zhǎng)回總是發(fā)育很好并容易確認(rèn)，它由島中央后溝與島后長(zhǎng)回分開(kāi);在一些半球，這個(gè)溝中斷，前后島長(zhǎng)回向下匯合直到島閾。島后長(zhǎng)回通過(guò)下環(huán)島溝與顳蓋劃分開(kāi)。見(jiàn)圖1，表1。

圖1 島葉地形解剖

2.2 島葉的毗鄰結(jié)構(gòu) 島蓋、外側(cè)裂:島葉位于外側(cè)裂的深部，被額頂顳葉所覆蓋。外側(cè)裂的表面分支有3支:前水平支，前升支和后支［7，8］。其中，額下回被側(cè)裂的前水平支和前升支分成了三部分:眶部、三角部和島蓋部［5，8］。前水平支和后支又將覆蓋在島葉表面的島蓋分成了額眶蓋、額頂蓋和顳蓋［6］。島葉皮質(zhì)的內(nèi)面，從淺到深依次是最外囊、屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊、尾狀核頭和丘腦重要結(jié)構(gòu)。整個(gè)島葉的皮層幾乎與內(nèi)側(cè)的殼核、屏狀核平行的延伸［3］。島葉皮層下的白質(zhì)由最外囊組成，最外囊覆蓋屏狀核，外囊和殼核。

3 討論

在所有的腦葉中，島葉是惟一不能在腦表面看到的一個(gè)。這是由于島葉被側(cè)裂周?chē)鷯u蓋覆蓋，可以說(shuō)島葉構(gòu)成了外側(cè)裂的底部。另外，島葉皮層和中動(dòng)脈M2段分支關(guān)系密切，構(gòu)成一面動(dòng)脈血管墻，所以通過(guò)任何外科方法到達(dá)島葉是比較困難的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，還有經(jīng)島葉皮層刺激的一些人類(lèi)研究，提出了一些關(guān)于島葉生理功能作用的假設(shè):島葉參與心臟節(jié)律和動(dòng)脈血壓的控制。島葉有內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)控制和內(nèi)臟感覺(jué)功能。島葉皮層的前部可能是產(chǎn)生味覺(jué)的初級(jí)區(qū)域。島葉也許涉及到一些自主語(yǔ)言功能，同時(shí)也涉及眼球運(yùn)動(dòng)和前庭的整合作用［5］。

3.1 島葉的動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈的M2段發(fā)出的小穿支為島葉的惟一供血?jiǎng)用}，在島葉區(qū)域的手術(shù)中，這些小的穿支動(dòng)脈是可以電凝的，而發(fā)出的大的長(zhǎng)穿支動(dòng)脈則盡可能保留，Tanriover等［7］，大的島葉穿動(dòng)脈最常見(jiàn)起自M2分支的遠(yuǎn)部分，他們推薦避免閉塞這些大管徑的島動(dòng)脈。大的島穿支動(dòng)脈最常見(jiàn)位于島中央溝和長(zhǎng)回上的后半部。并提出對(duì)于所有粗的穿動(dòng)脈都要保護(hù)，尤其是起源于M2到島葉后部的長(zhǎng)穿支，因?yàn)樗鼈児?yīng)部分放射冠和內(nèi)囊后支。

3.2 島葉的靜脈 島葉的靜脈血液主要通過(guò)深MCV引流到基底靜脈，其次是通過(guò)側(cè)裂表面靜脈(SSV)引流到蝶頂竇［6］。島葉的靜脈變異較大，且較復(fù)雜。術(shù)中要注意其引流的方向，尤其是島葉表面靜脈向下匯合，或向上匯合到中深MCV和SSV時(shí)，需小心，避免損傷，引起梗死性出血。由于完整的島葉靜脈分支較缺乏(不容易灌注到)，我們少數(shù)的研究結(jié)果也顯示了島葉的靜脈主要是流入了深MCV，側(cè)裂表面靜脈主要流入到了蝶頂竇，但側(cè)裂表面靜脈與島葉的靜脈連接較少見(jiàn)，也許一個(gè)大系列的研究，將更能好的說(shuō)明島葉的靜脈引流形式。

3.3 島葉的暴露 MCA的M2段彼此共干，呈“V”字形或“網(wǎng)眼狀”在島葉表面層遞展開(kāi)［9］，又折返沿島蓋內(nèi)面走形，并和島蓋一起覆蓋于島葉上面，所以要完全暴露島葉，就需要充分的打開(kāi)外側(cè)裂，并向下?tīng)坷D蓋，向上牽拉額頂蓋，打開(kāi)側(cè)裂的島蓋間隔。優(yōu)勢(shì)半球額下回后部的島蓋部(Broca區(qū))損傷，易造成運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，顳上回后部至頂葉的移行區(qū)(Wernicke區(qū))受損，易出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)。顳上回上方的顳橫回(Heschl回)是初級(jí)的聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)區(qū)，中央前后回的下端又構(gòu)成了額頂蓋部分，所以打開(kāi)外側(cè)裂，暴露島葉牽拉島蓋時(shí)，對(duì)于這些功能區(qū)的損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后偏癱失語(yǔ)的發(fā)生;而側(cè)裂淺靜脈(SSV)又是沿側(cè)裂后支走形的最大引流靜脈［7，10］，所以打開(kāi)側(cè)裂暴露島葉的關(guān)鍵步驟就是保護(hù)MCA分支和SSV。對(duì)于MCA的各個(gè)皮層分支常見(jiàn)的起源部位，走行和分布，以及島葉靜脈引流與SSV關(guān)系的知識(shí)了解，會(huì)減少或避免血管的損傷引起的嚴(yán)重并發(fā)癥的。

總之，島葉位置深在，完全被額頂顳葉覆蓋，MCA在其上走形分布，其內(nèi)面又毗鄰基底節(jié)和內(nèi)囊等重要結(jié)構(gòu)，此區(qū)域手術(shù)操作是被認(rèn)為很危險(xiǎn)的。熟悉島葉區(qū)域的解剖，加上近年來(lái)在腦血管造影成像，顯微外科，神經(jīng)導(dǎo)航和直接的皮層刺激上新的應(yīng)用和改進(jìn)，患者能在清醒麻醉下實(shí)施手術(shù)，這使得在島葉區(qū)域的手術(shù)操作相對(duì)更加安全。

1 Guenot M，Isnard J，Sindou M.Surgical anatomy of the insula.Adv Tech Stand Neurosurg，2004，29:265-288.

2 江濤，劉福生主編.腦膠質(zhì)瘤.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.199-203.

3 Albert L.The cerebrum.Neurosurgery，2007，61:37-119.

4 Gus G，Varnavas MD，Walter Grand.The Insular Cortex:Morphological and Vascular Anatomic Characteristics.Neurosurgery，1999，44:127-136.

5 Ture U，Yasargil MG，AL-Mefty O，et al.Arteries of the insula.J Neurosurg，2000，92:676-687.

6 Türe U，Yasargil DCH，AL-Mefty O，et al.Topographic anatomy of the insular region.J.Neurosurg，1999，90:720-733.

7 Tanriover N，Rhoton AL Jr，Kawashima M，et al.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure.J Neurosurg，2004，100:891-992.

8 Hirohiko Gibo，Christopher C，Carver MD，et al.Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery.J Neurosurg，1981，54:151-169.

9 馮三平，馮繼，周益民，等.大腦中動(dòng)脈與島葉的顯微解剖.中華神經(jīng)外科雜志，2009，1:76-78.

10 王峰，孫濤，徐軍，等.島葉動(dòng)靜脈的顯微解剖學(xué)研究.中華神經(jīng)外科雜志，2009，4:339-342.

R 322.8

A

1002－7386(2011)06－0840－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2011.06.015

066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科

表1島葉主要標(biāo)記的測(cè)量 mm

結(jié)構(gòu) 測(cè)量平均值(±s)測(cè)量范圍上環(huán)島溝的長(zhǎng)度49.9±3.3 46.20～55.52前環(huán)島溝的長(zhǎng)度 26.8±3.3 21.02～33.18下環(huán)島溝的長(zhǎng)度 45.2±3.5 40.12～51.40島閾下部到上環(huán)島溝的中點(diǎn) 32.7±3.6 26.50～36.58島閾下部到前島點(diǎn) 28.3±5.1 21.02～34.82島閾下部到后島點(diǎn) 48.2±6.4 44.12～62.02島中央溝的長(zhǎng)度 26.4±8.8 13.12～35.82島閾的寬度6.6±0.6 5.36～7.66

圖2 島葉毗鄰結(jié)構(gòu)

a外側(cè)裂;b額下回被側(cè)裂;c將額頂顳葉環(huán)形切6除后，可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈的M2段像一面動(dòng)脈血管墻覆蓋在島葉上;d島葉皮質(zhì)的內(nèi)面，從淺到深依次是最外囊、屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊、尾狀核頭和丘腦重要結(jié)構(gòu)

2.3 島葉的動(dòng)脈供應(yīng) 大腦中動(dòng)脈是島葉唯一的供應(yīng)動(dòng)脈［6，7］。M1(蝶骨嵴)段從頸內(nèi)動(dòng)脈的分叉到島閾走形。它的上方是前穿質(zhì)，后方是半月回和杏仁核，向下是鉤回的鼻狀區(qū)域。M2(島葉)段對(duì)應(yīng)大腦中動(dòng)脈(MCA)的M1主干在島閾水平分叉后的上下干部分。這兩干與島葉皮層有非常密切的關(guān)系，提供了島葉多數(shù)的動(dòng)脈血供。在這個(gè)水平有時(shí)能遇見(jiàn)一些額外的分支。Ture等［5］發(fā)現(xiàn)，總共有起源于MCA的M2段的75～104個(gè)島葉動(dòng)脈給島葉提供血供［5］。它們組成細(xì)小的動(dòng)脈，垂直穿入M2平面的皮層。它們中最長(zhǎng)的可以到達(dá)殼核的外表面和放射冠。在這些島葉動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈之間沒(méi)有吻合。M3(島蓋)段沿著島蓋的內(nèi)側(cè)面走形。它產(chǎn)生許多動(dòng)脈(額眶、額前、中央前、中央、頂前、頂后、角回、顳枕、顳后、顳中、顳前和顳極動(dòng)脈)，這些動(dòng)脈將繼續(xù)走形，一旦跨過(guò)外側(cè)裂的上表面，即為M4段。從大腦中動(dòng)脈側(cè)位血管造影看，島蓋部M3段的上折返線提供了一個(gè)島葉地形的相對(duì)準(zhǔn)確輪廓。M3段只提供給島葉皮層少量的分支。M4段是指出外側(cè)裂后的皮層分支。它們通常不提供給島葉任何血供。

島葉的靜脈引流:顯示外側(cè)裂和島葉靜脈引流的完全的血管造影輪廓是困難的，因?yàn)閭?cè)裂表面靜脈和深MCV同時(shí)或多或少地引流到了多個(gè)部位。而且，SSV和深MCV在數(shù)量、大小、走形、連接和引流形式上的變異是相當(dāng)?shù)膹?fù)雜，比起動(dòng)脈供血的變異來(lái)更加復(fù)雜［7］。SSV和深MCV之間的聯(lián)系以及它們參與對(duì)島葉、島蓋區(qū)域的靜脈引流，在文獻(xiàn)中還沒(méi)有清晰的描述。島葉靜脈通常被描述為深靜脈引流系統(tǒng)的一部分，雖然它被公認(rèn)為，表面靜脈系統(tǒng)也參與了島葉靜脈的引流。在我們的研究中，島葉靜脈主要流入深MCV。在外側(cè)裂和顳葉手術(shù)中，必須加倍小心不要過(guò)渡阻斷，撕裂甚或牽拉這些靜脈，這樣可能導(dǎo)致梗死性出血［6］。

2010－09－16)