王慶華 鐘志風(fēng) 杜金林

PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療混合痔的臨床療效觀察

王慶華 鐘志風(fēng) 杜金林

近年來(lái)，由于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)比較，具有術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療重度混合痔的常規(guī)手術(shù)之一。但該手術(shù)對(duì)外痔、肛門周圍松弛變性的組織及曲張的靜脈叢未能進(jìn)行良好的處理，導(dǎo)致患者術(shù)后常有肛門周圍皮贅殘留，引起肛門瘙癢、潮濕等肛周不適，因此需要在行PPH的同時(shí)切除外痔[1]。本院近年來(lái)采用PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療混合痔，并與采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療的患者進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇我院結(jié)直腸肛門外科 2008-08—2011-08行PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)（聯(lián)合組）或開(kāi)放式外剝內(nèi)扎術(shù)（對(duì)照組）的重度混合痔患者各50例。聯(lián)合組中男19例，女31例；年齡23～78歲，平均（47.4±10.3）歲；術(shù)前病程4～12年，平均（7.6±3.2）年。對(duì)照組中男22例，女28例；年齡22～79歲，平均（45.9±11.1）歲，術(shù)前病程3～12年，平均（7.0±3.8）年。兩組患者性別、年齡、病程、混合痔分度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，且有2枚或2枚以上脫垂性痔核，同時(shí)伴有結(jié)締組織外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔及炎性外痔之一或以上，符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《痔臨床診治指南(2006版)》[2]；（2）對(duì)研究人員觀察和治療有良好的依從性，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）特異性感染、急性感染者和嵌頓型混合痔；（2）嚴(yán)重全身合并癥(如血液病、重要臟器功能嚴(yán)重不全等)及妊娠期、哺乳期婦女或過(guò)敏體質(zhì)者；（3）合并肛門失禁、肛門狹窄或肛裂、肛周膿腫及肛瘺等肛周疾?。唬?）在外院做過(guò)痔手術(shù)未愈合及有注射治療史者；（5）經(jīng)檢查證實(shí)有結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。PPH手術(shù)均使用國(guó)產(chǎn)一次性PPH圓形痔吻合器（GHY-32，江蘇常州智業(yè)醫(yī)療器械有限公司）。聯(lián)合組患者麻醉成功后常規(guī)用碘伏消毒會(huì)陰部及直腸腔，以手指逐漸用力擴(kuò)肛后用4把無(wú)損傷鉗牽開(kāi)肛緣，導(dǎo)入桶狀肛管擴(kuò)張器，并將其縫合固定于肛旁皮膚上，移去內(nèi)栓，置入肛鏡縫扎器，距齒狀線上約2.0及3.0cm處分別用3-0可吸收縫線從3點(diǎn)鐘處進(jìn)針，各作直腸黏膜下荷包縫合一圈，雙荷包縫合間距保證在1.0～1.5cm之間。將圓形痔吻合器旋開(kāi)至最大限度，頭部涂上石蠟油，抵釘座伸入到荷包線上端，收緊荷包線并打結(jié)，用帶線器通過(guò)側(cè)孔將縫線帶出，向外適當(dāng)用力牽引縫線，同時(shí)逐漸將吻合器收緊（如女性患者需檢查陰道后壁情況），打開(kāi)保險(xiǎn)裝置，完成擊發(fā)，保持在閉合狀態(tài)30s，以壓迫止血及保證黏膜等組織吻合、切斷準(zhǔn)確。輕輕旋開(kāi)吻合器，并慢慢從肛管中退出，檢查切下直腸黏膜層是否呈完整環(huán)狀并常規(guī)送病理檢檢。檢查吻合口，出血或滲血處用3-0可吸收線縫扎止血。完成PPH操作后，根據(jù)外痔的部位、形態(tài)，在明顯增生隆起處肛緣外1cm作一梭行切口，切除松弛皮膚及皮下變性增生結(jié)締組織直至齒線下0.5cm，然后以Allis鉗提起切緣兩側(cè)，仔細(xì)剝離清除皮下曲張靜脈叢。對(duì)照組患者予以外剝內(nèi)扎術(shù)，擴(kuò)肛顯露痔核，在痔下極皮膚與黏膜交界處做“V”字形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，將痔核向上剝離至齒線附近，游離痔核，結(jié)扎并切除痔核，齒線近端黏膜予以縫扎，皮膚切開(kāi)處敞開(kāi)引流，徹底止血后結(jié)束手術(shù)。兩組患者手術(shù)6h后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日坐浴2次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、康復(fù)時(shí)間（術(shù)后第1天至完全恢復(fù)日常活動(dòng)的時(shí)間）、住院時(shí)間、術(shù)式療效及疼痛指數(shù)。同時(shí)對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥（尿儲(chǔ)留、急便感、便后出血、肛緣水腫及輕度肛門狹窄）發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等情況進(jìn)行比較。

1.3.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年國(guó)家中藥管理局制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。療效評(píng)分=（總積分-術(shù)后15d積分）/總積分×100%。痊愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合（療效評(píng)分≥95%）。顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈（療效評(píng)分≥70%且＜95%）。有效：癥狀、體征改善，創(chuàng)口未愈（療效評(píng)分≥30%且＜70%）。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善或雖然改善，但創(chuàng)口不完全愈合（療效評(píng)分＜30%）。

1.3.2 疼痛指數(shù)計(jì)分法 疼痛程度參考WHO疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者自述病歷記錄情況進(jìn)行評(píng)分：無(wú)痛或稍感不適，計(jì)0分；疼痛輕微，計(jì)1分；明顯疼痛但可忍受，計(jì)2分；嚴(yán)重疼痛，難以忍受，計(jì)3分。疼痛持續(xù)時(shí)間計(jì)分法：24h以內(nèi)（d1）計(jì)1分，24～48h（d2）計(jì)2分，48～72 h（d3）計(jì)3分，以此類推。疼痛指數(shù)（I）=術(shù)后疼痛程度計(jì)分（A）乘以疼痛持續(xù)時(shí)間計(jì)分（B）之積相加，即：I=Ad1×Bd1+Ad2×Bd2+Ad3×Bd3……。本文兩組患者比較術(shù)后2 d的疼痛指數(shù)。

1.3.3 肛門狹窄（輕度） 患者自覺(jué)大便較手術(shù)前有所變細(xì)，排出也稍欠通暢和（或）肛門指檢時(shí)示指通過(guò)稍有阻力感或疼痛感。

1.3.4 復(fù)發(fā) 從手術(shù)康復(fù)至術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)便血、肛內(nèi)腫物脫出，經(jīng)肛門鏡檢查確診。

1.3.5 隨訪 兩組患者術(shù)后均隨訪2～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間35個(gè)月，采用門診就診或電話隨訪完成隨訪記錄，隨訪內(nèi)容包括有無(wú)肛門疼痛、便血、痔核脫出、肛門瘙癢、肛門口或吻合口狹窄等癥狀，肛門指檢、肛門鏡檢查等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

由表1可見(jiàn)，聯(lián)合組總有效率為100.0%（50/50），對(duì)照組總有效率為96.0%（48/50），兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.026，P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)、康復(fù)及住院時(shí)間的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)、康復(fù)及住院時(shí)間的比較

由表2可見(jiàn)，聯(lián)合組手術(shù)、康復(fù)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.470、4.600、-4.350，P＜0.05或0.01）。

2.3 兩組患者術(shù)后2d疼痛指數(shù)及住院期間并發(fā)癥的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后2d疼痛指數(shù)及住院期間并發(fā)癥的比較

由表3可見(jiàn)，聯(lián)合組術(shù)后2d的疼痛指數(shù)明顯小于對(duì)照組（t=-8.895，P＜0.01），術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率明顯小于對(duì)照組（20.0%vs58.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 15.174，P＜0.01）。聯(lián)合組術(shù)后尿潴留、急便感及便后出血的發(fā)生率均小于對(duì)照組（36.0%vs38.0%、16.0% vs30.0%、8.0%vs16.0%），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.043、2.767、1.515，均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

由表4可見(jiàn)，聯(lián)合組術(shù)后復(fù)發(fā)率小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.409，P＞0.05）；聯(lián)合組輕度肛門狹窄率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，但有2例發(fā)生吻合口狹窄。

3 討論

傳統(tǒng)痔切除術(shù)始于1937年，但長(zhǎng)期以來(lái)未能解決患者術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。1998年，意大利學(xué)者Longo提出通過(guò)直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和直腸黏膜脫垂的新方法，即PPH[5]。PPH療效確切，可以與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)相媲美，且手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，術(shù)后患者疼痛程度輕、持續(xù)時(shí)間短、創(chuàng)面愈合快、恢復(fù)工作早的優(yōu)勢(shì)也非常明顯，在患者遠(yuǎn)期滿意度、控制遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率方面具有較好的優(yōu)勢(shì)[6]，從而使患者更容易接受；而且老年患者也更容易耐受，是治療高齡重度痔病患者的理想術(shù)式[7]。但對(duì)于混合痔伴有嚴(yán)重外痔甚至肛管外翻的患者，PPH懸吊效果欠佳，如果僅對(duì)混合痔采用PPH術(shù)，術(shù)后患者癥狀不能完全消失，且殘留的外痔往往又成為導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的重要因素[8]。雖然復(fù)發(fā)率仍顯著低于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)[6]，但有一部分患者甚至在PPH術(shù)后2～3個(gè)月就復(fù)發(fā)。將PPH與傳統(tǒng)術(shù)式相結(jié)合，用于治療有明顯外痔的重度混合痔，可以擴(kuò)大PPH的適用范圍，明顯提高手術(shù)療效，縮小肛周創(chuàng)面，大幅度降低術(shù)后短期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的概率。

本文患者通過(guò)2～60個(gè)月的隨訪，雖然聯(lián)合組中發(fā)現(xiàn)有3例復(fù)發(fā)的患者，但復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。聯(lián)合組術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)有2例發(fā)生吻合口狹窄，均為女性，術(shù)中均因吻合口出血行吻合口間斷加固縫合1周。該2例患者通過(guò)肛狹窄環(huán)切除后均痊愈，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。一些研究也表明，PPH術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)或者再發(fā)的概率，特別是在Ⅳ度或合并血栓性外痔形成的患者中[6,9]。PPH手術(shù)的遠(yuǎn)期療效可以通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟的手術(shù)操作及完善的術(shù)后管理得到不斷鞏固和提高[6]。因此，在治療重度混合痔，特別是合并結(jié)締組織外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔時(shí)，PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)便而有效的治療方法。

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2012-11-15）

（本文編輯：沈叔洪）

321000 金華市中心醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科

杜金林，E-mail：djl9090@163.com