費建英

摘 要：通過對中國醫(yī)院當(dāng)前內(nèi)部控制現(xiàn)狀的分析，提出了建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度的必要性、緊迫性，以及具體的體系、方法、流程和對人員素質(zhì)的要求，以使大家充分認識到建立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的目的。這是實現(xiàn)三中全會提出的堅持用制度管人管權(quán)管事，是把權(quán)力關(guān)進制度籠子的根本之策。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；風(fēng)險防控；內(nèi)控關(guān)鍵點；審計監(jiān)督

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）05-0145-03

內(nèi)部控制制度是現(xiàn)代管理理論的重要組成部分，醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對自身的運營風(fēng)險進行的防范和管控。在醫(yī)院推行內(nèi)部控制對于提高自身的內(nèi)部管理水平、加強風(fēng)險防控和防止舞弊行為的發(fā)生等具有十分重要的意義，具有很強的緊迫性和必要性。

一、當(dāng)前中國醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

1.內(nèi)部控制意識淡薄。良好的內(nèi)部控制意識是確保內(nèi)控制度得以健全和實施的重要保證，是內(nèi)控環(huán)境中的一項重要內(nèi)容，很多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)及環(huán)節(jié)干部對內(nèi)部控制知識缺乏基本的了解，對內(nèi)部控制存在的原因和機理沒有理解，對建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性和現(xiàn)實意義的認識不夠。

2.內(nèi)部控制的主觀能動性不強。醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)必須取得一把手的高度重視，院長是內(nèi)部控制建設(shè)的第一責(zé)任人，因此，在建立并執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范時，醫(yī)院一把手必須首先深刻領(lǐng)會內(nèi)部控制內(nèi)涵，同時對管理層進行系統(tǒng)培訓(xùn)，從而為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展保駕護航。但實際上，目前各地區(qū)各醫(yī)院的內(nèi)控在具體執(zhí)行中只能對下控制，很難控制上層，對決策層的制約作用微乎其微，領(lǐng)導(dǎo)層缺乏堅決貫徹內(nèi)部控制制度的主觀能動性。醫(yī)院仍然處于“人治大于法制”的局面，領(lǐng)導(dǎo)及職工對內(nèi)部控制制度重要性的認識還不到位，重視事業(yè)發(fā)展，輕視內(nèi)部管理，授權(quán)審批和決策制度缺乏科學(xué)性和統(tǒng)一性。

3.內(nèi)部控制機制設(shè)置不合理，管控盲點普遍存在，關(guān)鍵點大量遺漏。主要表現(xiàn)在，組織結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理，流程不暢通，管理職能界定不清晰，沒有形成科學(xué)、有效的職責(zé)分工和制衡機制。如有的醫(yī)院財經(jīng)管理機構(gòu)分屬于不同部門，職能分散，職責(zé)交叉。而在醫(yī)院的資產(chǎn)管理和合同管理等方面，財務(wù)部門和業(yè)務(wù)主管部門職能劃分不清晰，執(zhí)行的口徑不統(tǒng)一。

4.內(nèi)部控制制度不健全，基本內(nèi)容缺失。很多醫(yī)院沒有建立適合自身特點的內(nèi)部控制制度，沒有根據(jù)自身特點建立如通過加強事后檢查、事中監(jiān)督等一套由牽制、制約到控制的流程和方法對權(quán)力進行制約。只是憑借經(jīng)驗僅就其開支范圍、標(biāo)準(zhǔn)等加以簡單控制，而缺失了對業(yè)務(wù)流程的控制，出現(xiàn)問題時沒有統(tǒng)一規(guī)范的處置依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

5.會計基礎(chǔ)工作薄弱。很多醫(yī)院在會計基礎(chǔ)工作中存在一崗多職或一人多崗，沒有考慮不相容職位分離的問題，崗位之間沒有起到相互牽制、相互監(jiān)督的作用。在原始憑證審核中把關(guān)不嚴，存在不符合規(guī)定和不合理的票據(jù)。在會計核算中存在著自行設(shè)置、隨意使用及混用會計科目的現(xiàn)象，不符合會計制度的要求，造成了醫(yī)院會計信息大量失真。

6.缺乏有效的預(yù)算控制。（1）預(yù)算編制粗糙。目前醫(yī)院預(yù)算的編制一般根據(jù)當(dāng)年財政狀況、上年收支實績、預(yù)算單位自身的特點和業(yè)務(wù)進行粗獷式核定，沒有實行精細化的預(yù)算管理，沒有將預(yù)算細化到具體項目，沒有具體的、量化的工作計劃，預(yù)算支出達不到逐筆進行核定的要求。（2）預(yù)算的彈性過大、剛性不夠。預(yù)算的編制缺乏計劃性和科學(xué)性，預(yù)算的調(diào)整、變動、追加頻繁，資金使用缺乏與醫(yī)院戰(zhàn)略的關(guān)聯(lián)性，削弱了對預(yù)算執(zhí)行的約束控制力。

7.監(jiān)督考核機制缺失。（1）目前，醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)大多數(shù)與會計部門平行，依附于執(zhí)行機構(gòu)，管理層級不高，權(quán)威性和獨立性不夠。有的醫(yī)院將內(nèi)部審計機構(gòu)設(shè)在紀(jì)檢監(jiān)察部門，但紀(jì)檢主要是對違法違規(guī)事件進行監(jiān)督，針對的是人；內(nèi)部審計是對經(jīng)濟事件的流程進行監(jiān)督，針對的是過程；同時，紀(jì)檢監(jiān)察部門的負責(zé)人一般對審計工作的業(yè)務(wù)不熟悉，兩者在相互配合中有一定的難度。（2）內(nèi)部審計在審計內(nèi)容上對單位內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門執(zhí)行指定職能的效率評價涉及不多，難以監(jiān)督資金的使用和管理。同時，有些醫(yī)院忽視內(nèi)部控制制度與考核掛鉤的監(jiān)督機制，形成了重視考核而輕視內(nèi)部控制的現(xiàn)象。

二、加強醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)

1.建立內(nèi)控制度的意義。中國共產(chǎn)黨第十八屆三中全會提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，引入社會力量創(chuàng)辦醫(yī)院，公立醫(yī)院將面臨著醫(yī)療服務(wù)市場日益激烈的競爭，除了現(xiàn)在的界內(nèi)競爭，還要面臨著跨界的競爭者，所以，建立科學(xué)有效的內(nèi)部控制對醫(yī)院的健康發(fā)展至關(guān)重要。

2.醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)要以服務(wù)公共為目標(biāo)來設(shè)計和建設(shè)，要以公益性為目的，不能以經(jīng)濟效益為前提；要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。（1）對醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實施要綜合運用全方位、全過程的管理模式，為了真正建立健全完善的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，要合理運用行政手段、經(jīng)濟手段和法律手段，只有這樣才能達到預(yù)期的效果。（2）醫(yī)院在內(nèi)部控制制度的建設(shè)過程中，必須加強文化建設(shè)，在日常管理中要貫徹好“內(nèi)控優(yōu)先”的理念，深化運行機制改革，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。要將醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)明確，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，要建立不相容職務(wù)的分離，要建設(shè)有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的科學(xué)機制，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，同時，促進醫(yī)院自身的健康持續(xù)發(fā)展。

3.建立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的目的，就是實現(xiàn)三中全會提出的堅持用制度管人管權(quán)管事，讓人民監(jiān)督權(quán)力，讓權(quán)力在陽光下運行，是把權(quán)力關(guān)進制度籠子的根本之策。

4.建立健全內(nèi)部控制制度的具體措施。（1）增強醫(yī)院各級管理層及普通員工的內(nèi)部控制意識。按照《會計法》和《內(nèi)部會計控制基本規(guī)范》的規(guī)定，單位負責(zé)人是單位財務(wù)與會計工作的第一責(zé)任主體，對本單位財務(wù)會計報告的真實性、完整性以及內(nèi)部控制制度的合理性、有效性負主要責(zé)任。通過各級財政及衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院負責(zé)人進行的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、各單位財務(wù)部門在日常工作中開展的各種宣傳活動等，使醫(yī)院負責(zé)人真正確立起對內(nèi)部控制制度建設(shè)的“第一責(zé)任主體”意識，使各級管理人員能夠充分理解內(nèi)部控制制度建設(shè)，使大家認識到內(nèi)部控制不僅僅是財務(wù)部門和審計部門的事，而是整個醫(yī)院全體員工的事。在院領(lǐng)導(dǎo)的理解和支持下，使各職能科室和臨床一線人員了解各自在內(nèi)部控制中應(yīng)當(dāng)擔(dān)負的責(zé)任和義務(wù)，充分認識到內(nèi)部控制管理體系建設(shè)對醫(yī)院穩(wěn)健運營的重要性，為醫(yī)院建立內(nèi)部控制創(chuàng)造良好的生存和發(fā)展環(huán)境。（2）以全面性原則設(shè)計、完善業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控制度，以重要性原則突出關(guān)鍵控制點，防止重點環(huán)節(jié)管控出現(xiàn)缺失，特別是要預(yù)防在預(yù)算、收入、支出、資金、資產(chǎn)、工程項目、對外合作等業(yè)務(wù)事項中均存在的管控缺失。要處理好授權(quán)審批制度落實中授權(quán)的“度”，既防止權(quán)力過于集中，容易造成決策的武斷性、盲目性；又警惕權(quán)力過于分散，難以對費用支出進行有效控制，減少因?qū)徟绦虻穆┒矗y以達到事前或事中控制的作用。如資產(chǎn)管理，多數(shù)醫(yī)院建立了清查盤點制度，但落實不到位，有的醫(yī)院雖然進行定期的清查盤點，確實發(fā)現(xiàn)了一些問題，但僅對問題作出調(diào)整賬目的處理，沒有追究造成這些問題的原因及相關(guān)人員的責(zé)任。（3）防范交易事項和風(fēng)險領(lǐng)域的重大風(fēng)險，將市場風(fēng)險、操作風(fēng)險、法律風(fēng)險和聲譽風(fēng)險等“關(guān)口前移”，拔高定位，防患于未然。同時，以制衡性原則設(shè)置崗位、分配債權(quán)，制約業(yè)務(wù)流程，相互監(jiān)督。完善內(nèi)部控制方法在實際工作中的運用，以適應(yīng)性原則，隨著醫(yī)院運營而變化、調(diào)整、修訂。（4）重視信息公開控制和信息技術(shù)控制運用，為了消除或減少人為因素，為了兼顧效率和公平，為了給內(nèi)控目標(biāo)的實現(xiàn)提供科學(xué)合理的保證，通過信息技術(shù)和過程的平衡來實現(xiàn)組織目標(biāo)。

5.因為醫(yī)院內(nèi)部控制是一個動態(tài)的系統(tǒng)和過程，涉及面非常廣，所以，要融合各自單位的具體工作，穩(wěn)扎穩(wěn)打漸進式展開。內(nèi)控制度建設(shè)是一項長期艱巨的工作，不能搞“運動式”，要以平穩(wěn)推進更能夠顯示效果。公立醫(yī)院可以借助新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求，以推行完善全成本核算、接受外部審計等為契機，將內(nèi)控建設(shè)與具體業(yè)務(wù)工作相結(jié)合，點對點、面對面，按不同的主線分別梳理。加強風(fēng)險評估，找出醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險的關(guān)鍵控制點，完善醫(yī)院運營中的業(yè)務(wù)流程、制度及配套的信息管控措施等。

三、信息化在醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用

1.在內(nèi)控手段上，充分利用信息系統(tǒng)，發(fā)揮“機控”作用。醫(yī)院正在推行的HERP系統(tǒng)，實現(xiàn)了財務(wù)和醫(yī)院業(yè)務(wù)的一體化，將財務(wù)信息系統(tǒng)和其他業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)緊密的融合在一起。醫(yī)院在推行該系統(tǒng)的過程中，要將內(nèi)部控制的思路融入其中，對它的業(yè)務(wù)流程、數(shù)據(jù)管理等進行重新設(shè)計與規(guī)劃，使信息系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)部控制方面真正發(fā)揮作用。

2.醫(yī)院資金來源中既有財政性資金、自有業(yè)務(wù)收入，還有銀行貸款、設(shè)備融資租賃等。實施內(nèi)部控制，對于實施醫(yī)院內(nèi)控自我評價制度和加強內(nèi)部監(jiān)督有著十分重要的作用。通過加強內(nèi)部控制：第一起到保護資產(chǎn)的作用。內(nèi)控制度對財產(chǎn)物資的保管和使用采取各種控制手段，既可以有效地防止和減少財產(chǎn)物資被損壞，又可以杜絕浪費、貪污、盜竊、挪用和不合理使用資產(chǎn)物資等問題的發(fā)生；第二對會計信息的質(zhì)量起到一個保證作用。內(nèi)控制度通過制定和完善業(yè)務(wù)處理程序、科學(xué)的職責(zé)分工，保證會計資料在相互牽制的條件下產(chǎn)生，有效地防止錯誤和舞弊的發(fā)生，保證會計資料的正確性和可靠性，防止會計信息失真。

3.目前醫(yī)院信息系統(tǒng)的控制有待進一步完善。隨著各種財務(wù)軟件以及HIS、PACS等系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院內(nèi)部控制在授權(quán)方式、執(zhí)行手段、實現(xiàn)方式、控制范圍上都會出現(xiàn)新的變化，同時暴露出內(nèi)部控制上的先天不足，如醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)設(shè)計缺乏醫(yī)院各相關(guān)專業(yè)人員的參與，信息化軟件使用后，發(fā)現(xiàn)有很多內(nèi)部控制問題沒有得到很好地解決。出現(xiàn)了相關(guān)的崗位職責(zé)、分工、權(quán)限與手工處理時情況一樣，而沒有發(fā)生對應(yīng)性變化，不相容職務(wù)的工作崗位沒有分離，經(jīng)濟業(yè)務(wù)缺乏有效牽制等。

四、提高內(nèi)部控制人員素質(zhì)刻不容緩

1.內(nèi)控人員素質(zhì)亟待提高。目前醫(yī)院財務(wù)人員、內(nèi)部審計人員的總體水平較低，尤其是一些基層醫(yī)院更是將其他崗位淘汰的人員、老弱病殘人員安置在財務(wù)或?qū)徲嫴块T，造成這些部門人員對內(nèi)部控制的理解力和執(zhí)行力的偏差。正是由于內(nèi)部控制系統(tǒng)的運行需要高素質(zhì)的財會人員和審計人員來實現(xiàn)，他們的水平和素質(zhì)就會影響內(nèi)控實施效果。

2.醫(yī)院目前普遍缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)部控制人員，很多在職內(nèi)部控制人員在心理上、技能上和行為方式上沒有達到實施內(nèi)部控制的基本要求，他們對內(nèi)部控制的程序或措施理解不到位，落實不到位。

因此，在內(nèi)部控制責(zé)任上突出強調(diào)醫(yī)院一把手總負責(zé)，采用各種不同形式加強對醫(yī)院全體員工的培訓(xùn)，強化全體員工的內(nèi)控意識，使他們認識到內(nèi)控的重要性和緊迫性，達到全員參與內(nèi)控的目的。

3.為加強醫(yī)院財會人員、審計人員的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)出高素質(zhì)的內(nèi)控人才，要采取多種方式，如學(xué)歷教育、法律法規(guī)培訓(xùn)、繼續(xù)教育、職稱考試培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)等，確保內(nèi)部控制的順利實施。

五、充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督職能

1.目前，醫(yī)院內(nèi)部審計的監(jiān)督職能較弱，普遍存在內(nèi)審機構(gòu)不健全、人員配備不齊的現(xiàn)象。在大型醫(yī)院將內(nèi)審機構(gòu)設(shè)在了紀(jì)檢監(jiān)察部門，配備了專職審計人員，但一些中小型醫(yī)院卻很少建立獨立的、層級較高、具有一定權(quán)威性的內(nèi)部審計機構(gòu)。

2.由于對內(nèi)審認識上的不到位，有的醫(yī)院把內(nèi)審部門與紀(jì)檢監(jiān)察部門或者財務(wù)部門編在一個部門，有的醫(yī)院把內(nèi)審部門與單位的統(tǒng)計或者物價部門合署辦公，從而影響了內(nèi)審工作的獨立性和功能作用的發(fā)揮，使得內(nèi)部審計監(jiān)督工作流于形式。

3.加強審計力量建設(shè)，引入外部機構(gòu)支持。為了規(guī)范內(nèi)部控制制度，加強醫(yī)院內(nèi)部審計力量建設(shè)，除規(guī)范審計部門機構(gòu)設(shè)置和確保審計機構(gòu)的獨立性外，醫(yī)院年度財務(wù)報告應(yīng)按規(guī)定經(jīng)過注冊會計師審計，借助專業(yè)的第三方機構(gòu)進行監(jiān)督和管理，強化醫(yī)院的內(nèi)部控制制度。

六、將內(nèi)部控制納入醫(yī)院的績效考核

1.以績效考核和責(zé)任制追究來保障醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)順利進行。內(nèi)控不是目的，而是手段、是機制；內(nèi)控不是孤立的，它體現(xiàn)的制衡原則使各項規(guī)定能夠完好的執(zhí)行。將考核評價體系應(yīng)用于醫(yī)院，能使好的制度、好的規(guī)范得以有效執(zhí)行。應(yīng)將患者滿意度、職工滿意度、人均醫(yī)療費用增長率等設(shè)立為醫(yī)院績效考核的重要指標(biāo)。將內(nèi)控建設(shè)和執(zhí)行納入績效考核，是有效做好醫(yī)院的內(nèi)部內(nèi)控建設(shè)的好辦法，強化了院長對內(nèi)控重要性的認識，使其主動去督促內(nèi)控的落實。

2.建立健全醫(yī)院內(nèi)控管理體系，完善績效考核制度，有助于實現(xiàn)內(nèi)控風(fēng)險防范的“五個目標(biāo)”。結(jié)合醫(yī)院的行業(yè)特點和監(jiān)管要求，按照內(nèi)部控制的分權(quán)制衡及流程化的管理思想，要在醫(yī)院決策層、管理層及其他執(zhí)行科室構(gòu)建一個內(nèi)部控制體系，明確各個部門的職責(zé)權(quán)限，強化醫(yī)院的內(nèi)部考核和獎懲，使各部門之間相互制約、相互監(jiān)督、相互配合，從而保證醫(yī)院財務(wù)信息的真實完整，保證單位經(jīng)濟活動的合法合規(guī)，保證醫(yī)院的資產(chǎn)安全和有效使用，能夠有效的防范舞弊、預(yù)防腐敗、提高醫(yī)療服務(wù)效率。

總之，要想抓好醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)必須明確責(zé)任，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動風(fēng)險進行防范和管控。同時，要構(gòu)建一個相互配合、相互支撐、相互制衡的體系，并加強相關(guān)人員的素質(zhì)培訓(xùn)，提高他們的能力。

[責(zé)任編輯 仲 琪]