冉文華，張 敬，何建峰，唐 勇，向德森，李 東

（重慶市黔江中心醫(yī)院普通外科 409000）

脾臟是腹部最容易受損的臟器，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，在開放性損傷中，脾破裂占10%［1］。從上世紀(jì)中葉至今，創(chuàng)傷性脾破裂的治療經(jīng)歷了3個階段：脾臟切除、不選擇性保脾、選擇性保脾階段［2］。隨著對脾臟解剖和功能研究的深入，脾臟是“生命非必需器官”的錯誤認(rèn)識得到糾正，保脾治療創(chuàng)傷性脾破裂逐漸達(dá)成共識，初期以開腹保脾術(shù)為主流。近10年來，腹腔鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)成為需行脾切除的血液病、脾臟良性腫瘤及門脈高壓癥脾大等疾病的常規(guī)治療手段。對于創(chuàng)傷性脾破裂，腹腔鏡全脾切除術(shù)的安全性及療效已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。如何把腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢和保脾術(shù)結(jié)合起來，是當(dāng)前值得深入探討的問題。本研究回顧性分析本科2010年1月至2013年1月收治的27例行腹腔鏡二級脾蒂解剖法保脾治療創(chuàng)傷性脾破裂病例，以期總結(jié)該術(shù)式的適應(yīng)證、安全性及療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男20例，女7例，年齡17～63歲，平均37.7歲。交通事故18例，高處墜落5例，鈍器傷2例，銳器傷2例。其中合并頭皮裂傷4例，硬膜外血腫1例，肋骨骨折11例，血氣胸7例，肺挫傷5例，脊柱骨折1例，股骨骨折2例。闌尾切除史1例。延遲性脾破裂2例。結(jié)合患者創(chuàng)傷病史、癥狀、腹部體征、腹部超聲及CT檢查、腹腔抽出不凝血予以診斷，全部病例均在術(shù)中得以證實。根據(jù)第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會（天津，2000年）制訂的脾損傷分級標(biāo)準(zhǔn)予以分級，Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷小于或等于5.0cm，深度小于或等于1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度大于5.0cm，深度大于1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。其中，Ⅰ級10例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例。Ⅳ級脾損傷均采取開腹脾切除術(shù)，未納入本研究范圍。

1.2 方法 常規(guī)采用氣管插管全身麻醉，胃腸減壓。頭高腳低30°，右傾30°，充分暴露脾臟。采用4孔法，臍左上10mm為觀察孔，劍突下5mm、左腋前線肋緣下5mm為輔助孔，左鎖骨中線肋緣下10mm為主操作孔。CO2氣腹壓力維持在12～15mm Hg。首先吸盡腹腔內(nèi)積血，全面探查腹腔臟器損傷情況，如腹腔鏡下合并傷處理困難，則果斷中轉(zhuǎn)開腹。判斷脾臟損傷部位及程度，決定是否保脾及預(yù)保留部分，通常選取手術(shù)相對簡單的脾葉切除術(shù)。脾上葉切除：超聲刀分離胃脾韌帶，打開脾蒂前方腹膜，緊靠脾門分離脾上下極血管間隙即二級脾蒂間隙［3］，Hem－O－lok結(jié)扎夾雙重結(jié)扎脾上葉血管并離斷。超聲刀沿脾臟缺血線離斷脾臟實質(zhì)，熱處理創(chuàng)面滲血并噴灑止血膠。脾下葉切除：離斷脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶，打開脾腎韌帶后頁及脾蒂前方腹膜，同法處理脾下葉血管及實質(zhì)。將切除的脾臟放入標(biāo)本袋并攪碎，經(jīng)擴(kuò)大到2～3cm的trocar切口取出。沖洗腹盆腔，脾窩放置一根腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組27例均完成保脾手術(shù)，手術(shù)時間100～180min，平均127min，出血量40～580mL，平均220mL。無死亡、胰漏、脾熱及再手術(shù)病例。4例術(shù)后少量出血，予以保守治療后出血停止。術(shù)后1周復(fù)查腹部超聲提示殘脾血供良好，部分病例脾臟回聲不均。術(shù)后1周復(fù)查血小板，7例超過正常值，最高為410×109／L，均未予以抗凝治療，15d后復(fù)查恢復(fù)正常。

3 討 論

Delaitre于1991年開展了世界上首例腹腔鏡脾切除術(shù)，腹腔鏡脾臟手術(shù)的優(yōu)勢逐漸得到認(rèn)可。目前，腹腔鏡脾切除術(shù)已經(jīng)成為需行脾切除的血液系統(tǒng)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式［4］。腹腔鏡技術(shù)在脾臟其他良惡性疾病以及血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷性脾破裂病例中，也得到了廣泛的應(yīng)用［5－6］。和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡脾切除術(shù)提供了同時實施其他常見手術(shù)的可能性，如膽囊、闌尾及 Meckel′s憩室切除術(shù)，而不需要延長切口［7］。暴力所致創(chuàng)傷往往表現(xiàn)為多發(fā)傷，術(shù)前檢查及傳統(tǒng)手術(shù)探查有時難以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)隱匿性創(chuàng)傷，這是創(chuàng)傷治療失敗的一個重要原因。而腹腔鏡可以對整個腹腔進(jìn)行全面徹底的探查，排除隱患，這是其微創(chuàng)之外另一個傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的獨特優(yōu)勢。

實施腹腔鏡保脾術(shù)的前提條件是患者血流動力學(xué)穩(wěn)定［8］，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例，需遵從“保命第一，保脾第二”的原則，果斷采取開腹脾切除術(shù)。

對該類患者盲目實施腹腔鏡保脾術(shù)，是結(jié)局和目的相違背的嚴(yán)重邏輯錯誤。根據(jù)作者的經(jīng)驗，Ⅰ～Ⅲ級脾損傷的大部分病例，其血流動力學(xué)是穩(wěn)定的。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，盡管大部分病例腹腔內(nèi)有多少不等積血，脾臟破裂部位往往已經(jīng)形成了穩(wěn)定的血凝塊，為腹腔鏡保脾術(shù)提供了時間和空間條件。

脾臟解剖學(xué)的進(jìn)步給創(chuàng)傷性脾破裂腹腔鏡保脾術(shù)提供了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，脾動脈分為上下兩支脾葉動脈的最為多見（86%），上、中、下3支的次多（13%）。脾葉動脈進(jìn)而又分為4支脾段動脈，脾葉、段動脈以2葉4段者為多見（84.5%）。脾動脈在胰前段或胰段分為終動脈干者，稱為分散型（70%），在門前段才分為終動脈干時，稱為緊密型（30%）［9］。靠近脾門的脾血管主干及其周圍組織構(gòu)成一級脾蒂，支配脾葉的脾葉血管為二級脾蒂［10］。二級脾蒂概念的提出，是對脾臟解剖發(fā)展成果的總結(jié)，也是脾臟手術(shù)精準(zhǔn)化的要求。脾葉血管的分散型分布給腹腔鏡下解剖二級脾蒂提供了足夠的操作空間。

脾蒂的處理是腹腔鏡脾臟手術(shù)的關(guān)鍵與難點，術(shù)中大出血是最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的最主要因素［11］。傳統(tǒng)的一級脾蒂離斷法，結(jié)扎線或者Endo－GIA包含的組織過多過厚，容易出現(xiàn)結(jié)扎線或釘松脫出血。本組病例均采用二級脾蒂解剖法原位分離上下葉血管，Hem－O－lok夾分別或集中結(jié)扎動靜脈，結(jié)扎夾容量適當(dāng)保證了結(jié)扎的可靠性，術(shù)后僅有4例出現(xiàn)少量滲血，保守治療成功。同時，二級脾蒂的精準(zhǔn)解剖，減少了術(shù)后脾熱的發(fā)生率，原因在于以下幾個方面：殘脾保留了免疫功能；積血積液減少，細(xì)菌感染概率下降；離斷血管位置遠(yuǎn)離胰尾，脾臟原位操作又避免了對胰腺的暴力牽拉，胰漏風(fēng)險降低；小束結(jié)扎減少了缺血壞死組織［12］。

近年來，脾臟在特異性免疫、非特異性免疫方面的功能逐漸得到闡明并受到重視。脾臟是“生命非必需器官”的觀念已經(jīng)轉(zhuǎn)變，努力保脾已經(jīng)達(dá)成共識。全脾切除術(shù)后感染性并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)后任何時間點，一旦發(fā)生就會成為威脅生命的重癥，治療極其棘手。脾切除術(shù)后兇險性感染（over－whelming postsplenectomy infection，OPSI）發(fā)生率在兒童為0.6%，在成人為0.3%，高出健康人群50～200倍，而且病死率高達(dá)50%～55%。有學(xué)者認(rèn)為，只要殘脾體積達(dá)到全脾體積的50%，術(shù)后其免疫功能就不會受影響。脾臟部分切除保留了脾臟的免疫功能，是預(yù)防脾切除術(shù)后感染的最佳措施。本組病例僅行脾上葉或下葉切除，殘脾體積約為全脾一半，無1例發(fā)生OPSI。脾臟在腫瘤免疫方面的作用也得到揭示，有研究表明，附帶脾切除的結(jié)直腸癌5年生存率明顯下降，甚至有脾切除術(shù)后誘發(fā)肝癌的報道文獻(xiàn)。脾臟的功能甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出免疫范疇，殘脾的存在降低了患者發(fā)生動脈粥樣硬化、血栓形成及肺動脈高壓的風(fēng)險，這是保脾術(shù)的另一個優(yōu)勢。

應(yīng)用腹腔鏡二級脾蒂解剖法實施脾臟部分切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂，是腹腔鏡技術(shù)和脾臟基礎(chǔ)研究進(jìn)步的共同結(jié)果。該法充分地結(jié)合了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢和保脾術(shù)的功能優(yōu)勢，應(yīng)該在具備軟硬件條件的單位予以廣泛開展，讓患者最大限度獲益。

［1］陳孝平.外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：503－506.

［2］吳耀華，代文杰，姜洪池.淺談脾臟外科發(fā)展史［J］.外科理論與實踐，2007，12（2）：182－185.

［3］彭淑牖，彭承宏，陳力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)－二級脾蒂離斷法［J］.中國實用外科雜志，1999，19（12）：54－55.

［4］Carroll BJ，Phillips EH，Semel CJ，et al.Laparoscopic splenectomy［J］.Surg Endosc，1992，6（4）：183－185.

［5］Makrin V，Avital S，White I，et al.Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors［J］.Surg Endosc，2008，22（9）：2009－2012.

［6］Agarwal N.Laparoscopic splenectomy in a case of blunt abdominal trauma［J］.J Minim Access Surg，2009，5（3）：78－81.

［7］Corcione F，Pirozzi F，Aragiusto G，et al.Laparoscopic splenectomy：experience of a single center in a series of 300cases［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2870－2876.

［8］Olmi S，Scaini A，Erba L，et al.Use of fibrin glue（Tissucol）as a hemostatic in laparoscopic conservative treatment of spleen trauma［J］.Surg Endosc，2007，21（11）：2051－2054.

［9］王懷經(jīng)，張紹祥.局部解剖學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：175－178.

［10］孔憲炳，閻雄，杜成友，等.原位二級脾蒂離斷法腹腔鏡脾切除術(shù)治療特發(fā)性血小板減少性紫癜［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，31（10）：978－980.

［11］Aydin C，Kayaalp C，Olmez A，et al.Laparoscopic splenectomy with a vessel sealing device［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2008，17（5）：308－312.

［12］盧慶華，周予民，龍擁軍，等.二級脾蒂離斷術(shù)在外傷性脾破裂脾切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（6）：504－505.