姜 華，吳璇昭，陳 剛，童曉波，何坤風(fēng)

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，貴陽(yáng) 550001）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）的治療目的是早期同心復(fù)位維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免股骨頭壞死及影響其生理發(fā)育。閉合復(fù)位石膏固定或支具固定被推薦為學(xué)步期（12～18月齡）一線治療方法，但大部分Tonnis［1］Ⅲ～Ⅵ脫位高的手法復(fù)位難以成功，同時(shí)學(xué)步期DDH保守治療后有約66%的殘留髖臼發(fā)育不良需要二期手術(shù)矯正［2］。2010～2012年本科采用一期手術(shù)治療學(xué)步期DDH 20例（20髖），其中，4例因患者失訪，16例（16髖）經(jīng)隨訪1～2年后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本科2010年1月至2012年1月一期手術(shù)治療的學(xué)步期DDH患兒16例（16髖），其中，男6例，女10例，年齡14～18個(gè)月 ，所有患兒經(jīng)輕柔手法復(fù)位失敗，均為單側(cè)脫位，按照Tonnis分度Ⅲ度9例，Ⅵ度7例。一期手術(shù)治療方法包括采用開放復(fù)位、股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)加Salter截骨術(shù)5例或加Dega截骨術(shù)11例。本組患兒不包括神經(jīng)肌肉性疾病及綜合征導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)脫位。

1.2 方法 手術(shù)包括切開復(fù)位、關(guān)節(jié)囊緊縮、股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨加Salter截骨或加Dega截骨。術(shù)前不使用牽引，所有患者采用Bikini切口進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，經(jīng)皮切斷內(nèi)收肌，切開髂骨軟骨在髂骨內(nèi)外板骨膜下剝離，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，在闊筋膜張肌及縫匠肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)，切斷股直肌，保護(hù)旋股外側(cè)血管，剝離臀肌與關(guān)節(jié)囊的粘連，清理髖關(guān)節(jié)，松解關(guān)節(jié)囊內(nèi)下方，切斷髖臼橫韌帶，緊縮縫合關(guān)節(jié)囊不打結(jié)，Salter截骨或Dega截骨時(shí)將截骨起點(diǎn)上移距關(guān)節(jié)囊約2cm，斜向內(nèi)下方，截?cái)圜墓莾?nèi)外板，保留坐骨切跡完整，以作為旋轉(zhuǎn)鉸鏈。股骨外側(cè)切口進(jìn)行股骨短縮截骨，前傾角保持30°左右，不宜矯正過(guò)小，術(shù)后采用雙下肢貝氏石膏固定6周，2周后坐起鍛煉早期活動(dòng)。

1.3 結(jié)果評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，以后每年拍X線片隨訪并記錄疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。用 McKay′s［3］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能療效評(píng)價(jià)。優(yōu)良：髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)痛，Trendelenburg征陰性；可：輕度跛行，Trendelenburg征陽(yáng)性，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限；差：髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限；失敗：再脫位。術(shù)后1年X線片上出現(xiàn)以下征象為股骨頭壞死：股骨頸變寬，股骨頭破碎按Salter標(biāo)準(zhǔn)［4］，干骺端出現(xiàn)生長(zhǎng)擾亂線。股骨頭壞死分類參考文獻(xiàn)［5］。Ⅰ型：僅股骨頭骨化核受累；Ⅱ型：外側(cè)骺板受累，髖外翻；Ⅲ型：中央骺板累及短髖及髖內(nèi)翻；Ⅳ型：股骨骨化核及骺板均累及，扁平髖，巨髖。采用文獻(xiàn)［6］Severin′s分類評(píng)價(jià)影像學(xué)效果。（1）優(yōu)秀：股骨頭呈球形，CE角（中心邊緣角）大于19°；（2）良：股骨近端中度變形，CE角（中心邊緣角）大于19°；（3）髖臼發(fā)育不良無(wú)半脫位，CE角15°～19°；（4）髖關(guān)節(jié)半脫位，CE角小于10°；（5）股骨頭位于假臼內(nèi)；（6）再脫位。最后對(duì)比術(shù)前、術(shù)后髖臼指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)前平均髖臼指數(shù)（38.31±2.82）°與術(shù)后即刻（18.00±2.20）°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月平均髖臼指數(shù)仍為（38.31±2.82）°，而術(shù)后1年平均髖臼指數(shù)（17.13±2.09）°較術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CE 角 術(shù)后即刻為 （25.06±3.62）°，與術(shù)后 1 年（25.18±4.00）°比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按 Mckay′s標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)，良14例，可2例，優(yōu)良率87.5%，按Severin′s優(yōu)良13例，優(yōu)良率81.25%；股骨頭壞死Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，壞死率18.75%。本組術(shù)后無(wú)再脫位發(fā)生。

3 討 論

12～18月齡，國(guó)外文獻(xiàn)的“walking age”作者稱之為“學(xué)步期”，即指兒童從開始學(xué)步到獨(dú)立行走的一段時(shí)期。對(duì)這一年齡段DDH的治療，存在爭(zhēng)議。通常認(rèn)為，最適合的治療方法是閉合復(fù)位蛙式石膏固定或單純切開復(fù)位術(shù)，但有研究表明，大于12個(gè)月的患兒需要進(jìn)行骨盆截骨手術(shù)治療［7－8］。

進(jìn)入學(xué)步期后軟組織阻擋復(fù)位的作用越來(lái)越明顯，髂腰肌、內(nèi)收肌是主要關(guān)節(jié)外因素，關(guān)節(jié)內(nèi)因素主要是關(guān)節(jié)囊內(nèi)下方攣縮，髖臼橫韌帶阻擋，脂肪填塞，增粗的股骨頭圓韌帶阻擋。手術(shù)中需松解攣縮的內(nèi)下方關(guān)節(jié)囊，切斷橫韌帶，以手指能順利通過(guò)髖臼內(nèi)下方為度，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)阻擋因素。

對(duì)于擬行手術(shù)治療的病例，作者不建議使用術(shù)前牽引，可能增加髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定使術(shù)后再脫位風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)行股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨可取得同樣效果，本組病例術(shù)前未使用牽引，術(shù)后早期活動(dòng)無(wú)再脫位發(fā)生，Tezeren等［9］對(duì)比了兩組采用相同術(shù)式治療的DDH患兒，根據(jù)其有無(wú)術(shù)前牽引分別進(jìn)行臨床療效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨前傾角保持在30°左右［10］，遠(yuǎn)端外旋近段內(nèi)旋，矯正后保證患肢無(wú)明顯外旋基本處于中立位，減少外八字步態(tài)發(fā)生，股骨頸前傾角矯正過(guò)小可能增加脫位風(fēng)險(xiǎn)特別是髖臼后壁發(fā)育差的患者。對(duì)于髖臼后壁發(fā)育好，股骨頭前外側(cè)覆蓋差，需校正髖臼指數(shù)15°左右的患兒作者選用Salter截骨，Salter［11］取骨方式是連同髂前上棘一并切取，作者保留髂前上棘，改為在髂嵴的中后部切取同天津醫(yī)院楊建平教授［12］方法，其余同Salter截骨，對(duì)后壁發(fā)育不良，前外側(cè)覆蓋差，需校正髖臼指數(shù)大于15°的患者選用Dega截骨（對(duì)于頭大臼小病例不適用），據(jù)前外側(cè)覆蓋情況調(diào)整內(nèi)板截骨，將股骨短縮截骨骨塊嵌插在截骨面上，同時(shí)取髂骨植骨于骨塊外側(cè)，術(shù)后髖臼外側(cè)CE角平均（25.06±3.62）°，髖臼前外側(cè)覆蓋良好，隨訪1年后CE角（25.18±4.00）°無(wú)明顯變化，術(shù)前平均髖臼指數(shù)為（38.31±2.82）°，術(shù)后矯正為（18.00±2.20）°，平均髖臼指數(shù)較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。

股骨頭壞死是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，本組壞死率18.75%同文獻(xiàn)報(bào)道保守治療相當(dāng)，股骨頭壞死發(fā)生一般認(rèn)為主要是過(guò)度外展固定，股骨頭血供破壞，股骨截骨過(guò)于靠近大粗隆將影響股骨頭血供［13］，作者一般在小粗隆下方2cm左右截骨，減少對(duì)股骨頭血供破壞。對(duì)于TonnisⅢ～Ⅳ度脫位均行股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨減少股骨頭壓力。本組病例McKay′s標(biāo)準(zhǔn)下優(yōu)良率87.5%，早期療效較好，但本組病例隨訪時(shí)間過(guò)短，股骨頭壞死真正發(fā)生率可能需要隨訪10年以上才能反映出來(lái)，需要進(jìn)一步中長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步了解其臨床效果。

盡管學(xué)步期DDH患兒早期施行骨性手術(shù)的做法存在爭(zhēng)議［14］，但總結(jié)國(guó)內(nèi)外的報(bào)道并結(jié)合作者有限經(jīng)驗(yàn)，在這一年齡段，對(duì)于TonnisⅢ～Ⅳ度脫位的DDH患兒，采用一期手術(shù)可取得滿意療效。

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