鄭 華，何盛江

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 402160）

隨著交通事故和礦難的上升，合并嚴(yán)重軟組織損傷的高能量脛腓骨骨折病例逐年增加，對(duì)于軟組織嚴(yán)重挫裂傷及缺損的創(chuàng)面，Ⅰ期固定骨折手術(shù)或清創(chuàng)縫合處理軟組織均有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的方法主要為傷口積極換藥，待軟組織條件穩(wěn)定，局部肉芽組織新鮮后，方可行Ⅱ期手術(shù)治療，缺點(diǎn)是患者痛苦大，治療時(shí)間長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)高，并且療效不確切。如何縮短療程、確定療效成為臨床醫(yī)師面臨的難題［1］。

目前，外固定支架技術(shù)以及封閉負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）均已廣泛應(yīng)用于臨床［2］。外固定支架可針對(duì)開(kāi)放性骨折患者進(jìn)行Ⅰ期骨折固定，恢復(fù)其骨折對(duì)位對(duì)線，而VSD可以臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，避免骨外露導(dǎo)致的骨壞死，持續(xù)引流可減少感染的發(fā)生。同時(shí)，上述二者也存在自身的不足。2007年8月至2010年7月本院對(duì)收治的43例GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者根據(jù)骨折AO分型及軟組織損傷程度進(jìn)行分組，采取外固定支架結(jié)合VSD進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，其中，男29例，女14例，年齡16～61歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并頭胸腹臟器損傷；（2）骨筋膜綜合征（OCS）經(jīng)藥物治療緩解者；（3）OCS晚期伴肌肉神經(jīng)壞死者；（4）合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者。致傷原因均為高能量損傷，包括車禍傷20例，重物砸傷12例，擠壓傷6例，高墜傷5例。骨折按AO分型 ：A型3例，B型11例，C型19例，其中，2例患者為雙側(cè)脛腓骨骨折。手術(shù)時(shí)間距離受傷時(shí)間6～16h，平均7.8h。軟組織損傷情況根據(jù)Gustilo分型［3］，ⅢA型19例，ⅢB型20例，ⅢC型4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 首先排除頭胸腹等臟器損傷，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，均于傷后8h內(nèi)手術(shù)。麻醉顯效后，大量雙氧水、生理鹽水和稀碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，修剪挫傷的皮緣約2mm，徹底清創(chuàng)，切除污染嚴(yán)重和壞死的組織，保留重要的血管、神經(jīng)，如有損傷給予相應(yīng)修復(fù)，完全游離的骨塊則經(jīng)碘伏浸泡后復(fù)位于斷端間，如創(chuàng)面為大面積皮膚軟組織撕脫傷，則給予打薄皮膚后原位回植。清創(chuàng)完成后牽引復(fù)位，行單邊外固定支架固定（江蘇愛(ài)得），必要時(shí)結(jié)合可吸收縫線、克氏針、螺釘?shù)冉o予有限內(nèi)固定，而外固定釘進(jìn)針點(diǎn)則需避開(kāi)骨折線以及軟組織條件差的部位，并以便于換藥及安置VSD引流管為原則，對(duì)于43C型骨折，為維持踝關(guān)節(jié)部的骨折穩(wěn)定，外固定支架需跨關(guān)節(jié)固定。最后用VSD材料（山東威高）封閉創(chuàng)面，持續(xù)封閉負(fù)壓吸引7～14d，觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況及感染控制情況，如見(jiàn)有新生肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn)，可進(jìn)行植皮或皮瓣修復(fù)。如污染嚴(yán)重，肌腱或骨外露，可多次行VSD，直至有肉芽生長(zhǎng)，恢復(fù)血運(yùn)。所有患者無(wú)后期截肢病例。行植皮或皮瓣修復(fù)，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥物。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給抗菌藥物1～2d，每日用碘伏消毒外固定架針孔處2次，密切觀察VSD引流的通暢，沖洗液中加用糜蛋白酶減少堵塞發(fā)生。術(shù)后患肢保暖，同時(shí)加用低分子肝素鈣等抗凝藥物，鼓勵(lì)患者功能鍛煉，密切觀察患肢血供、腫脹情況。警惕深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等的發(fā)生。攝X線片觀察骨折對(duì)位對(duì)線情況，如有必要可適當(dāng)調(diào)整外固定支架。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間65～240min，平均（194.0±35.3）min。術(shù)中輸血量0～800mL。43例中，38例1次植皮后創(chuàng)面全部愈合，5例2次VSD引流后植皮1次存活；3例術(shù)后發(fā)生感染，形成骨外露，先行游離植皮縮小創(chuàng)面，3個(gè)月后行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)口后愈合。本組43例患者均隨訪至X線片提示骨折骨性愈合后取出外固定支架，隨訪3～11個(gè)月，平均（7.5±3.6）個(gè)月。其中，39例均Ⅰ期骨性愈合，骨折愈合時(shí)間平均（7.1±2.1）個(gè)月，2例出現(xiàn)骨髓炎，經(jīng)病灶清除、截骨延長(zhǎng)后治愈；2例患者骨折不愈合，骨折端萎縮疏松中間存在間隙，通過(guò)斷端創(chuàng)新，自體髂骨植骨和軸向加壓促進(jìn)骨折愈合，皮膚愈合情況良好。

3 討 論

脛腓骨開(kāi)放性骨折，其軟組織損傷情況為創(chuàng)面能否Ⅰ期閉合及骨折治療方式選擇的重要依據(jù)，二者相互作用，一方面骨折斷端的穩(wěn)定能減少軟組織的二次損傷，有利于軟組織的恢復(fù)，改善軟組織的血供；另一方面軟組織損傷的早期有效治療能大大減少創(chuàng)面感染的發(fā)生，同時(shí)改善骨折斷端周圍血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。鑒于多數(shù)GustiloⅢ型脛腓骨骨折均由高能量損傷所致，從而表現(xiàn)為脛腓骨骨折嚴(yán)重粉碎性，創(chuàng)面污染重、面積大、挫傷重，加之脛腓骨中下段皮膚緊鄰骨面，皮下軟組織少，從而創(chuàng)面一旦缺損，覆蓋困難，治療難度大［4］。對(duì)于該類患者的處理，許多學(xué)者進(jìn)行了探討和實(shí)踐。傳統(tǒng)方法主要包括（1）Ⅰ期傷口清創(chuàng)，術(shù)后石膏托固定或骨牽引維持，Ⅱ期再行內(nèi)／外固定、轉(zhuǎn)移皮瓣等；（2）Ⅰ期外固定術(shù)，術(shù)后傷口換藥、沖洗等，Ⅱ期組織瓣術(shù)；（3）Ⅰ期行外固定、組織瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后傷口換藥；前2種方法，創(chuàng)面曠置時(shí)間長(zhǎng)，感染率為10%～25%［5］，患者痛苦大。第3種方法手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，適應(yīng)證有限，且增加后期傷口感染、皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例因其軟組織缺損大、污染重、感染可能性高等特點(diǎn)，臨床清創(chuàng)操作后，均不同程度出現(xiàn)骨外露等情況，作者應(yīng)用外固定支架結(jié)合VSD，急診徹底清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折斷端、負(fù)壓吸引，并根據(jù)具體情況選擇Ⅰ期或Ⅱ期行游離植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，從而代替?zhèn)鹘y(tǒng)的簡(jiǎn)單清創(chuàng)、長(zhǎng)期換藥的方法，這大大增加了Ⅰ期植皮的安全性及成功率，同時(shí)降低了創(chuàng)面的感染率，縮短了治療周期。

外固定術(shù)作為處理開(kāi)放骨折的一項(xiàng)重要技術(shù)，創(chuàng)傷小、使用方便、對(duì)骨折局部血供影響小，有利于骨折愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。在本組患者中，按AO分型，C型占19例，骨折粉碎，軟組織分型均為GustiloⅢ型，損傷嚴(yán)重，不同程度伴有骨外露，創(chuàng)面修復(fù)難度極大［6－7］。而作者采用單邊外固定支架治療，感受如下：（1）考慮此類患者多數(shù)需Ⅱ期行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移再次手術(shù)，故在應(yīng)用外固定支架的時(shí)候，應(yīng)合理選擇進(jìn)針點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整連桿高度，以便后期手術(shù)開(kāi)展；（2）對(duì)于穩(wěn)定性差的骨折及伴有巨大游離骨塊的患者，可考慮結(jié)合螺釘、克氏針、可吸收縫線等有限內(nèi)固定增加穩(wěn)定性，但需在軟組織條件適應(yīng)時(shí)開(kāi)展；（3）部分骨折需跨關(guān)節(jié)固定，但應(yīng)盡早去除跨關(guān)節(jié)連桿進(jìn)行功能鍛煉。

VSD為治療急慢性創(chuàng)面的一種技術(shù)，近年來(lái)推廣快，已在臨床較多應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)明顯，能有效加快肉芽生長(zhǎng)、控制感染發(fā)生、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。本組患者43例使用VSD治療，均未出現(xiàn)傷口感染，且肉芽生長(zhǎng)旺盛。對(duì)于持續(xù)負(fù)壓引流系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)如下［8－10］：（1）創(chuàng)面滲出物經(jīng)負(fù)壓封閉系統(tǒng)持續(xù)、較徹底的引出，降低局部毒素的吸收和感染的擴(kuò)散；（2）負(fù)壓本身能加快局部組織腫脹的減輕，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng)，有利于創(chuàng)面的愈合；（3）生物半透性薄膜有效避免交叉感染，減少院內(nèi)感染的發(fā)生；（4）操作簡(jiǎn)單，避免長(zhǎng)期換藥，降低患者痛苦，減少醫(yī)護(hù)工作量；（5）有效降低抗菌藥物療程，避免耐藥菌株的發(fā)生。同時(shí)，作者在臨床使用中，總結(jié)如下幾點(diǎn)細(xì)節(jié)：（1）引流不能代替清創(chuàng)，徹底的清創(chuàng)是治療的必須前提，保證不留死腔，生理鹽水沖洗保持引流管通暢；（2）重視術(shù)中止血，減少術(shù)后血凝塊堵塞管腔；（3）持續(xù)維持有效的負(fù)壓50～60kPa，負(fù)壓不穩(wěn)定不利于創(chuàng)面愈合，如敷料隆起提示可能存在管道堵塞等情況，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；（4）應(yīng)用糜蛋白酶間斷沖洗，減少局部分泌物黏滯度，減少溶化壞死組織；（5）可預(yù)防性應(yīng)用0.5%甲硝唑600～800 mL／d沖洗VSD生物透明薄膜，防止細(xì)菌生長(zhǎng)；（6）VSD材料應(yīng)6～10d更換1次，如敷料隆起提示可能存在管道堵塞等情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換。

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