孫 剛

（重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 400032）

電凝棒鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)文獻(xiàn)上尚未發(fā)現(xiàn)報道。電凝棒為高頻電刀較為特殊的電刀頭之一，常用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊床創(chuàng)面止血，因其電刀頭為圓形鈍頭，接觸面積大，止血效果好且不易損傷周圍組織，所以，受到肝膽外科醫(yī)生青睞。腺樣體為淋巴組織，具有一定寬度及厚度，腺樣體切除術(shù)最常見的困難為止血及復(fù)發(fā)問題。采用電凝棒行腺樣體切除，只需要數(shù)分鐘即可達(dá)到腺樣體消融，幾乎不出血，切除徹底，復(fù)發(fā)率低。高頻電刀熱副損傷范圍大約1cm左右，直視下小心操作幾乎不會損傷鄰近器官與組織。與目前常見方法（刮除術(shù)、微波消融術(shù)、等離子射頻消融術(shù)、動力系統(tǒng)吸切除術(shù)等）比較具有明顯優(yōu)勢，值得推廣。腺樣體肥大是兒童期最常見的上呼吸道疾病之一，在兒童中的發(fā)病率為9.9%～29.2%［1］，易成為致病灶或影響吞咽及呼吸功能，一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行腺樣體切除術(shù)［2］。2011年8月至2013年8月本院巧用電凝棒鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)50例，術(shù)后隨訪6～12個月，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患兒，其中，男26例，女24例，年齡4～15歲。其中，鼻塞、流涕22例，耳悶、耳痛并聽力下降16例，睡眠時打鼾、呼吸暫停12例。其中，合并扁桃體2～3度腫大23例?；純哼x擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過纖維鼻咽鏡檢查，吸氣時測量腺樣體占后鼻孔腔范圍比值大于2／3為腺樣體肥大。CT或X線片測量矢狀位腺樣體厚度與鼻咽腔前后徑比值（A／N）、鼻咽氣腔有效氣道前后徑D值作為評價腺樣體肥大的重要量化指標(biāo)，當(dāng)A／N＞0.71，D＜3mm時視為兒童腺樣體病理性肥大指征。

1.2 器械 鼻內(nèi)鏡（0°、70°）、攝像系統(tǒng)、冷光源、髙頻電凝機(jī)器及電凝棒。

1.3 方法 患兒取仰臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，放置麻醉開口器，用腎上腺素棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜和鼻咽黏膜，再用2根吸痰管提起軟腭并固定。運用鼻內(nèi)鏡（0°、70°）探查腺樣體及咽鼓管圓枕的關(guān)系。先從口腔入路至鼻咽部，伸入電凝棒，選擇合適檔位（50～60）電凝，從腺樣體下緣及左右兩側(cè)開始，向中央及后鼻孔推進(jìn)，深度以口咽后壁延續(xù)平面為準(zhǔn)［3］。對于腺樣體過大并堵塞后鼻孔者，可以再從鼻孔入路處理鼻腔部分，直至完整去除腺樣體組織。合并扁桃體腫大或慢性扁桃體炎、分泌性中耳炎者，可以同期行扁桃體切除術(shù)、鼓膜置管術(shù)。術(shù)后止血、抗炎、激素治療3d。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪6～12個月以上評定療效滿意度。滿意：臨床癥狀完全消失，鼻咽鏡檢查或鼻咽側(cè)位X線片、鼻咽CT檢查無腺樣體增生或殘留；較滿意：臨床癥狀大部分消失，鼻咽部腺樣體部分殘留或增生；不滿意：臨床癥狀無明顯改善，腺樣體殘留或增生明顯。

2 結(jié) 果

以上病例平均手術(shù)時間15min，術(shù)中出血量約0～10mL，術(shù)后均未見鼻出血及口腔內(nèi)出血，術(shù)后1～3d吞咽時稍感咽部疼痛，疼痛程度與其他術(shù)式術(shù)后無明顯差別，無飲水嗆咳。術(shù)后2～4周檢查鼻腔通暢，未見鼻腔粘連狹窄，軟腭與咽后壁無粘連，腺樣體切除徹底，手術(shù)創(chuàng)面光滑，黏膜完全修復(fù)。鼻咽部及咽后壁形態(tài)正常，咽鼓管咽口和圓枕正常。術(shù)后隨訪6～12個月以上，除了3例合并分泌性中耳炎者聽力未完全恢復(fù)之外，其余復(fù)查聽力皆正常，無腺樣體復(fù)發(fā)。術(shù)前合并慢性鼻－鼻竇炎、鼾癥或肺部感染者，術(shù)后癥狀消失或明顯改善。最后統(tǒng)計，本組50例病例，其中，43例滿意，7例較滿意，0例不滿意，滿意率占86%。

3 討 論

腺樣體又稱咽扁桃體，是位于鼻咽部頂后壁中線的淋巴組織，呈橘瓣狀，是咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要組成部分［4］。正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后開始萎縮，至成年后基本消失。兒童時期由于機(jī)體免疫功能低下，再加上炎癥反復(fù)刺激，腺樣體增生肥大，從而引起分泌性中耳炎、鼻竇炎及鼾癥等疾病的發(fā)生。所以，當(dāng)腺樣體肥大成為病灶或影響吞咽及呼吸功能時，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)［2］。但不少家長擔(dān)心腺樣體或扁桃體切除后會影響兒童免疫功能，而事實上，手術(shù)后患兒的免疫力不會受到任何影響。做好家長的思想工作讓其同意和支持手術(shù)是手術(shù)的前提。

目前，手術(shù)方式很多，諸如腺樣體刮除術(shù)、微波消融術(shù)、等離子射頻消融術(shù)、動力系統(tǒng)切除術(shù)等，這些方法各有優(yōu)劣勢。腺樣體刮除術(shù)屬于傳統(tǒng)手術(shù)，因為視野不清楚，刮匙用力的大小、方向仍需要靠術(shù)者的經(jīng)驗進(jìn)行操作，加之腺樣體與咽壁之間無纖維組織包膜，故腺樣體不易徹底刮除［5］。而且術(shù)中止血較困難，術(shù)中術(shù)后出血較多。此方法基本被淘汰。腺樣體微波消融術(shù)逐步替代了傳統(tǒng)的刮匙刮除術(shù)，具有止血快、具有可切割性及消融等多種功能，但是由于微波刀頭為針尖形，接觸面積小，消融及切除效果差，手術(shù)時間長，不能使大部分的患兒達(dá)到理想的消融效果［6］。低溫等離子射頻消融是一項以電化學(xué)為基礎(chǔ)的新技術(shù)，在40～70℃蛋白質(zhì)可逆變性的溫度范圍內(nèi)，靠“等離子體”產(chǎn)生的聲波打斷分子鍵，使蛋白質(zhì)直接裂解成氣體，從而達(dá)到對組織的切割和止血等多種功能。具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少的優(yōu)點，而且其低溫操作避免了高溫對周圍組織的損傷，術(shù)后疼痛較輕［7］。但是等離子刀頭大多為一次性，手術(shù)成本較貴為其缺點，且該凝血刀頭為雙頭針尖樣，從鼻腔入路難度較大且易損傷鼻黏膜，術(shù)后容易發(fā)生粘連。電動吸切器切割組織快速準(zhǔn)確，切割時間短，但出血較多，往往止血時間占據(jù)大部分手術(shù)時間，還需要借助壓迫止血或其他工具如等離子、電凝止血，耗費更多的人力、物力、財力［8］。電凝棒切除腺樣體，同時利用了其消融和止血的功能，能夠達(dá)到完全切除腺樣體而且?guī)缀醪怀鲅?。它盡管沒有低溫等離子的優(yōu)勢，但它消融的是病灶組織，直視下清楚地看到消融的層次，不易損傷咽鼓管圓枕及后壁組織。手術(shù)創(chuàng)面光滑平整，術(shù)后不易殘留食物殘渣導(dǎo)致細(xì)菌感染。咽部疼痛及異物感不明顯，止血更加徹底，該組病例無1例發(fā)生術(shù)后出血。減少了術(shù)后再出血，術(shù)后幾乎不使用抗菌藥物，僅局部霧化或漱口用藥即可達(dá)到預(yù)防感染的目的。手術(shù)切除徹底，避免了術(shù)后易復(fù)發(fā)的缺點。器械要求簡單，電凝棒可以反復(fù)消毒使用，大大降低了手術(shù)成本。

［1］孫文海，孫彥，李娜，等.鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)的臨床研究［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，41（1）：20－22.

［2］劉姣，孫德強(qiáng).兒童分泌性中耳炎與腺樣體肥大的相關(guān)性研究［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，39（1）：61－63.

［3］安新山，曹文棟，張玲染，等.3種手術(shù)方法治療兒童腺樣體肥大療效觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：45－46.

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［5］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：348－352.

［6］簡勇.鼻內(nèi)鏡下微波切除兒童腺樣體肥大的臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（12）：102－103.

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