王 威,尹瑞興,陳泉芳,巫艷彬,萇海華,廖園莉,白玉龍,黃 錕
表1 4組間一般資料的比較
注:*為χ2值
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管內科急危重癥之一,病情兇險,發(fā)病急,死亡率高。早期診斷AMI對降低病死率和改善預后有著非常重要的意義[1]。2012年歐洲心臟病學會診療指南提出,對于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最好能夠在30 min內進行溶栓或者90 min內施行經皮冠狀動脈介入治療(PCI),可明顯降低其病死率及改善預后[2-3]。因此,早期快速診斷AMI,是及時進行溶栓或者PCI,繼而降低AMI病死率的關鍵[4]。AMI患者在臨床上出現(xiàn)以缺血和壞死為主的典型心電圖改變之前,可以記錄到以損傷為主的AMI超急性期心電圖細微的改變,但此期持續(xù)時間較短,一般僅數(shù)小時,而且心電圖的改變往往不典型,故臨床上較容易忽略。目前尚無有關AMI超急性期心電圖可以明確診斷早期AMI的報道。本研究旨在通過對194例確診的AMI患者的臨床資料進行回顧性分析,總結AMI超急性期心電圖非典型改變的臨床特點,探討其在AMI早期診斷中的意義,為臨床提供幫助。
1.1 臨床資料 收集2006年6月—2012年6月在我科明確診斷為AMI的患者194例,診斷標準符合美國心臟病學會2005年AMI診療指南[5],并且發(fā)病時處于超急性期[6]。其中男162例,女32例;年齡32~86歲,平均(59.9±7.1)歲。排除標準:(1)有AMI病史者;(2)首診心電圖顯示已經為急性期AMI者。
1.2 方法 篩選194例確診AMI患者的臨床資料,回顧性分析其超急性期心電圖非典型改變的臨床特點,按就診時間(visiting time,VT)的不同分為4個組,即0 h
1.3 觀察指標[7]
1.3.1 Q波的改變
1.3.1.1 小Q波 位于左室去極化起始40 ms處,但不形成典型的病理性Q波,僅形成小的Q波。胸前導聯(lián)Q波未達到病理性Q波的標準,但是寬于和深于下一個胸前導聯(lián)Q波,即QV3>QV4,QV4>QV5,QV5>QV6或V1~V3導聯(lián)均出現(xiàn)Q波。
1.3.1.2 進展性Q波 進展性Q波指同一患者在相同條件下動態(tài)觀察,原有Q波導聯(lián)上Q波進行性增寬和/或加深,或者原先無Q波的導聯(lián)出現(xiàn)新的小Q波并能除外間歇性束支傳導阻滯或預激。
1.3.2 R波的改變 R波的改變主要為QRS波的改變,包括以下情況:QRS波幅增加或時限增寬;兩個連續(xù)的胸前導聯(lián)QRS波振幅相差≥50%;動態(tài)觀察同一導聯(lián)QRS波進行性丟失;V1~V4導聯(lián)QRS波遞增順序改變。
1.3.3 ST段改變 ST段不典型抬高或下移。
1.3.4 T波改變 T波高聳或倒置。
1.3.5 Killip分級 Killip分級適用于AMI所致的心力衰竭的臨床分級。Ⅰ級:無心力衰竭征象,但肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)可升高;Ⅱ級:輕至中度心力衰竭,肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%,可伴心臟雜音,有肺淤血的X線表現(xiàn);Ⅲ級:重度心力衰竭,出現(xiàn)急性肺水腫,肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50%;Ⅳ級:出現(xiàn)心源性休克,收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),每小時尿量<20 ml,皮膚濕冷,紫紺,呼吸加速,脈率>100次/min。
2.1 一般資料比較 0 h
2.2 心電圖各部分陽性改變的分布情況 心電圖發(fā)生改變的患者為51例,總陽性率為26.3%。其中有Q波改變的6例,占11.8%;有R波改變的9例,占17.6%;有ST段改變的13例,占25.5%;有T波改變的23例,占45.1%。
2.3 心電圖陽性改變率的比較 4組患者心電圖陽性改變率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較顯示,2 h
表2 4組間心電圖陽性改變率的比較
Table2 Comparison of positive rate of ECG change among the four groups
組別例數(shù)陽性例數(shù)陰性例數(shù)陽性率(%)0h
注:與2 h AMI超急性期一般開始于冠狀動脈閉塞后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,臨床上此期往往缺乏典型的表現(xiàn),其機制尚不明確[7]。AMI超急性期心電圖的改變主要反映心肌損傷的最早期變化,常表現(xiàn)為T波高聳、寬大,ST段斜型抬高,兩者亦可融合成為單向的ST-T改變。當心肌供血減少時,細胞出現(xiàn)缺血缺氧、酸中毒、細胞膜通透性增加,導致細胞內的鉀離子外流,復極延緩,以至于心電圖表現(xiàn)為面向缺血區(qū)導聯(lián)上高聳、寬大的T波改變[8-9];一旦心肌缺血、缺氧進一步加重,心肌細胞損傷壞死嚴重,致使正常心肌與受損心肌之間存在電位差,出現(xiàn)損傷電流,從而導致ST段向量方向從缺血心肌指向正常心肌。在體表心電圖具體表現(xiàn)為:當心外膜下心肌缺血損傷存在時,在相應缺血區(qū)的導聯(lián)上ST段抬高;當心內膜下心肌缺血存在時,在相應缺血區(qū)導聯(lián)上ST段則下降;而急性損傷阻滯系除極過程通過急性損傷的心肌組織時所發(fā)生的傳導延遲現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為除極波即QRS波群波幅增高、時限增寬[10-12]。爭取早期診斷AMI一直是臨床醫(yī)務工作者追求的目標以及能夠及時進行PCI的關鍵[13]。血肌紅蛋白檢測快速但特異性不高,肌酸激酶同工酶(CK-MB)特異性高但在血液中出現(xiàn)的時間多在4~6 h之后[14],目前比較一致的觀點認為肌鈣蛋白是檢測快速而特異性較高的診斷AMI的標志酶之一,但是其僅能說明心肌受損的事實,并不能說明心肌受損的原因。最新研究發(fā)現(xiàn),心臟型脂肪酸結合蛋白在AMI發(fā)病2 h內即可檢測,其特異性高,具有較好的診斷前景[15],但是對其檢測的技術要求嚴格,價格比較昂貴,國內暫時較難推廣應用。因此,尋找一種既方便,又實用,尤其是對臨床搶救有明確指導意義、在眾多的縣級以下醫(yī)院能廣泛開展的AMI早期診斷指標已經非常必要。 近年來有研究指出,缺血性J波為AMI的一種超急性期心電圖改變并與室性心律失常存在關聯(lián)[16]。趙淑紅[17]報道的46例STEMI患者中超急性期心電圖T波高尖26例(56.5%)、ST段抬高22例(47.8%)。亦有相關報道指出T波高聳與ST段抬高是AMI心電圖急性期的常見表現(xiàn)[18-20]。本研究結果顯示,AMI超急性期的心電圖陽性改變集中出現(xiàn)在發(fā)病4 h之內(占62.9%),并以T波及ST段的改變多見(占70.6%),與上述研究結果相近[16-20]。需要指出的是,AMI超急性期的心電圖總的陽性改變率并不高,僅為26.3%,推測其原因可能與部分患者在發(fā)病的早期(6 h內)沒有進行動態(tài)心電圖監(jiān)測,從而錯過了某些患者出現(xiàn)的一過性陽性改變有關。 綜上所述,識別AMI超急性期的心電圖表現(xiàn),并對其加以重視和推廣學習,讓更多的臨床醫(yī)務工作者特別是社區(qū)醫(yī)院以及縣級以下的醫(yī)生掌握其臨床特點,將有助于提高AMI的早期診斷率??梢哉f對AMI超急性期的心電圖識別是一種有意義而且方便、經濟的早期診斷AMI的有效方法之一,值得在臨床,尤其是在社區(qū)醫(yī)院推廣應用。 1 Banerjee AK,Kumar S.Guidelines for management of acute myocardial infarction[J].J Assoc Physicians India,2011,59 (Suppl):37-42. 2 Taylor J.2012 ESC Guidelines on acute myocardial infarction(STEMI)[J].Eur Heart J,2012,33(20):2501-2502. 3 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.心血管病治療指南和建議[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:10-13. 4 Fihn SD,Gardin JM,Abrams J,et al.2012 ACCF/AHA/ACP/ AATS/ PCNA/ SCAI / STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,and the American College of Physicians,American Association for Thoracic Surgery,Preventive Cardiovascular Nurses Association,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(24):e44-e164. 5 Smith SC Jr,Feldman TE,Hirshfeld JW Jr,et al.ACC/AHA/ SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention——summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)[J].Circulation,2006,113(1):156-175. 6 Pandey R,Gupta NK,Wander GS.Diagnosis of acute myocardial infarction[J].Assoc Physicians India,2011,59(Suppl):8-13. 7 郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:191. 8 Romero D,Ringborn M,Demidova M,et al.Characterization of ventricular depolarization and repolarization changes in a porcine model of myocardial infarction[J].Physiol Meas,2012,33(12):1975-1991. 9 Selvaraj RJ,Suszko AM,Subramanian A,et al.Body surface projection of action potential duration alternans:a combined clinical-modeling study with implications for improving T-wave alternans detection[J].Heart Rhythm,2009,6(8):1211-1219. 10 Chaudhuri A,Janicke D,Wilson MF,et al.Anti-inflammatory and profibrinolytic effect of insulin in acute ST-segment-elevation myocardial infarction[J].Circulation,2004,109(7):849-854. 11 Liu HW,Pan W,Wang LF,et al.Impact of emergency percutaneous coronary intervention on outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated by out-of-hospital cardiac arrest[J].Chinese Medical Journal,2012,125(8):1405-1409. 12 錢毅東,楊岱青.不典型心肌梗死50例的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(19):44. 13 Haltern G,Peiniger S,Bufe A,et al.Comparison of usefulness of heart-type fatty acid binding protein versus cardiac troponin T for diagnosis of acute myocardial infarction[J].The American Journal of Cardiology,2010,105(1):1-9. 14 Seto A,Tehrani D.Troponins Should Be Confirmed With CK-MB in Atypical Presentations[J].Journal of the American College of Cardiology,2013,61(13):1467-1468. 15 Baum OV,Voloshin VI,Popov LA.Electrocardiographic image of myocardial ischemia:real measurements and biophysical models.Part Ⅱ[J].Biofizika,2011,57(5):860-869. 16 崔長琮,嚴干新.急性缺血性 J 波和 J 波綜合征的研究現(xiàn)狀[J].中華心血管病雜志,2010,38(4):299-300. 17 趙淑紅.ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)超急性期心電圖表現(xiàn)分析[J].中國保健營養(yǎng),2013,23(4):1654. 18 張國新,陳留信,鄭光華,等.78 例 ST 段抬高型心肌梗死超急性期心電圖分析[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(11):1018-1020. 19 嚴浩,蔣小燕,李貝.常見的急性心梗超急性期心電圖改變[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2010,5(2):140-141,146. 20 陳沿秀.分析ST段抬高型心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)[J].醫(yī)學信息,2012,25(7):348-349.3 討論