阿力木江·阿不來提，趙 璇，陳 洋，熱娜古麗，宋澤軍，徐海蓉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重而持久的急性缺血，進而導致部分心肌急性壞死，患者多表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息或服用硝酸酯類藥物不能完全緩解，常伴有心臟生物標志物水平升高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。年齡增長、心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能退化及合并多種慢性疾病等導致老年AMI患者臨床表現(xiàn)不典型，易造成誤診，而老年AMI患者各種并發(fā)癥發(fā)生率也高于其他年齡人群。本研究旨在對比中老年AMI患者的臨床特征、心電圖改變、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療情況等，為老年AMI的診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年12月—2013年7月我院心臟病監(jiān)護病房(CCU)收治的中老年AMI患者119例，其中老年人62例列入老年組，年齡≥65歲，平均(72.8±5.6)歲；中年人57例列入中年組，年齡31～64歲，平均(52.4±7.0)歲。老年組患者平均年齡大于中年組(t=17.583，P<0.001)。AMI的診斷依照歐洲心臟病學會(ESC)2010年制定的診斷標準，即心臟生物標志物水平增高至少有一次數(shù)值超過參考值上限第99百分位數(shù)并有以下心肌缺血證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀(AMI相關(guān)疼痛超過30 min)；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或完全性左束支傳導阻滯(LBBB)；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波。排除心絞痛、主動脈夾層、貧血、室上性心動過速等可能引起繼發(fā)性心肌梗死的疾病。

1.2 臨床特征 所有患者在入院后完善體格檢查和實驗室檢查，記錄其性別、年齡、發(fā)病到就診時間、臨床表現(xiàn)、入院時心功能Killip′s分級、基礎(chǔ)疾病、冠心病家族史、再發(fā)AMI情況等。高血壓定義為入院后2次以上血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或正在接受降壓藥物治療；高脂血癥定義為總膽固醇≥5.2 mmol/L，三酰甘油≥1.7 mmol/L或正在接受他汀類藥物治療；2型糖尿病定義為發(fā)生AMI前已診斷為2型糖尿病；吸煙定義為入院前吸煙或戒煙不足20年；肥胖定義為BMI≥28 kg/m2；冠心病家族史陽性定義為家族成員中男性≤55歲、女性≤65歲診斷為冠心病。

1.3 心電圖改變 ST段抬高：兩個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)新的ST段抬高，V2～V3導聯(lián)ST段抬高男性≥0.20 mV、女性≥0.15 mV和/或其他導聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV；ST段下移或T波改變：兩個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)新的ST段水平或下斜形壓低≥0.05 mV和/或兩個以R波為主的相鄰導聯(lián)出現(xiàn)新的T波倒置≥0.10 mV。

1.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括心功能不全、心律失常、心源性休克、出血及嚴重出血、肝損害、死亡等，其中出血包括皮膚黏膜出血、鼻出血、消化系統(tǒng)出血、泌尿系統(tǒng)出血及腦出血等，嚴重出血定義為腦出血和需要輸血(紅細胞懸液2個單位以上)的消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)出血；肝損害定義為患者入院后3 d內(nèi)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高至參考值上限3倍以上和/或總膽紅素升高至參考值上限2倍以上。

1.5 治療情況 根據(jù)相關(guān)指南及患者家屬意愿對所有患者進行治療，記錄其藥物使用情況，符合急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療指征并簽署知情同意書者行急診PCI治療；采用Seldinger法，經(jīng)橈動脈入路進行急診冠狀動脈造影和支架植入。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及心電圖改變 (1)臨床特征：兩組患者男性比例，發(fā)病到就診時間<6 h比例，無胸痛、出汗、惡心/嘔吐、頭暈、暈厥、感覺障礙、牙痛、腹痛發(fā)生率，入院時心功能Killip′s分級Ⅱ級、Ⅳ級比例，高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、再發(fā)AMI發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；老年組患者典型胸痛發(fā)生率、吸煙率、冠心病家族史陽性率低于中年組，不典型胸痛、呼吸困難、心悸發(fā)生率高于中年組，入院時心功能Killip′s分級Ⅰ級比例小于中年組，入院時心功能Killip′s分級Ⅲ級比例及無危險因素比例大于中年組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。(2)心電圖改變：兩組患者心電圖ST段抬高、非ST段抬高、新發(fā)LBBB發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者心源性休克、嚴重出血、肝損害發(fā)生率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；老年組患者心功能不全、心律失常、出血發(fā)生率高于中年組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。進一步比較心律失常類型發(fā)現(xiàn)，老年組患者I度房室傳導阻滯發(fā)生率高于中年組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其他心律失常類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 治療情況 兩組患者雙聯(lián)抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、低分子肝素、溶栓治療率及未行急診PCI原因比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；老年組患者β受體阻滯劑、急診PCI治療率低于中年組，平均進門-球囊擴張時間長于中年組〔(169±34)min與(137±24)min，t=32.036，P=0.001〕，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

目前，關(guān)于老年AMI特點及影響因素的文獻報道較少，本研究結(jié)果顯示，兩組患者男女比例無明顯差異，雖然隨著年齡增長，男女AMI發(fā)病危險因素趨于一致[1]，雌激素的心臟保護作用消失[2]，但也不排除選擇偏倚等混雜因素的影響。

老年人常合并多種疾病，如冠心病、高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎衰竭、消化系統(tǒng)疾病及骨關(guān)節(jié)疾病等。因此，老年AMI患者臨床表現(xiàn)多不典型，呈現(xiàn)多樣化。本研究結(jié)果顯示，老年組患者典型胸痛發(fā)生率低于中年組，不典型胸痛、呼吸困難、心悸發(fā)生率高于中年組。研究表明，在年齡>85歲的AMI患者中，約70%并未表現(xiàn)為典型胸痛，即使出現(xiàn)典型胸痛，其癥狀也常較輕，不易判斷[3]，這可能與老年人感覺神經(jīng)末梢疼痛閾值提高、大腦皮質(zhì)功能異常及自主神經(jīng)功能異常等導致疼痛敏感性下降有關(guān)[4]。本研究結(jié)果顯示，老年組患者入院時心功能Killip′s分級Ⅲ級比例及心功能不全發(fā)生率高于中年組。提示隨著年齡增長，心臟解剖、功能和代謝層面的退化，心血管系統(tǒng)對應(yīng)激的反應(yīng)性下降，動脈硬化導致的血管彈性和周圍血管擴張能力下降進一步導致外周血管阻力升高，使老年人更易受到AMI引發(fā)的血流動力學障礙的影響，其心功能受到的影響更大[5]。

分析基礎(chǔ)疾病及危險因素發(fā)現(xiàn)，兩組患者高血壓、高脂血癥、2型糖尿病發(fā)生率無明顯差異，而老年組患者吸煙率和冠心病家族史陽性率低于中年組，無危險因素比例高于中年組，提示年齡是AMI的重要影響因素。因此，應(yīng)倡導中年人積極戒煙、控制體質(zhì)量，并針對老年患者的危險因素制定二級預(yù)防措施，積極控制血壓、血糖和血脂[6]。

表1 兩組患者臨床特征及心電圖改變比較〔n(%)〕

注：LBBB=完全性左束支傳導阻滯

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者住院期間心律失常發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表4 兩組患者治療情況比較〔n(%)〕

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入

心肌梗死后出現(xiàn)心力衰竭是患者預(yù)后不良的重要預(yù)測因子[7]，即使經(jīng)過最佳治療，老年患者預(yù)后也較差[8]；且老年患者常合并多重疾病，服用多種藥物，發(fā)生心力衰竭時病情更為復(fù)雜，治療難度大[8-9]。本研究結(jié)果顯示，老年組患者心功能不全、心律失常、出血發(fā)生率均高于對照組，而心律失常類型主要為Ⅰ度房室傳導阻滯，這與老年人房室傳導系統(tǒng)存在自發(fā)性纖維化，對缺血壞死更加敏感等因素有關(guān)[10]；兩組患者其他類型心律失常發(fā)生率未見明顯差異的原因可能與院前、院內(nèi)急救措施的完善，院內(nèi)監(jiān)護和治療的及時性等有關(guān)。

研究表明，老年人行急診PCI的風險高但急診PCI治療獲益與中年人相當[11-12]，本研究結(jié)果顯示，老年組患者急診PCI治療率低于中年組，平均進門-球囊擴張時間長于中年組，但兩組患者未行急診PCI原因無明顯差異，提示經(jīng)濟原因、心理原因等均是影響患者及其家屬選擇急診PCI的重要因素。因此，應(yīng)加強對急診PCI治療的認識，加強醫(yī)院綠色通道建設(shè)，不斷提高急診醫(yī)生及團隊工作效率。在藥物治療方面，兩組患者雙聯(lián)抗血小板藥物、ACEI、低分子肝素、溶栓治療率無明顯差異，老年組患者β受體阻滯劑治療率低于中年組，分析其原因可能為高齡、慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、心力衰竭等因素限制了其應(yīng)用[13-15]。

綜上所述，中老年AMI臨床特點存在諸多不同，老年患者癥狀不典型，易導致誤診或漏診，且急診PCI治療率較低，應(yīng)加以重視。本研究為單中心研究，且樣本量較少，對老年AMI的防治策略及健康教育等內(nèi)容仍有待進一步研究。

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