陳華英，吳小洪，楊 劍

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔是耳科常見病，可導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾、耳鳴及中耳感染。大多數(shù)創(chuàng)傷性鼓膜穿孔傾向于自然愈合，然而穿孔較大時(shí)愈合非常困難[1-3]，臨床對創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔的治療尚存在爭論。一些學(xué)者建議及時(shí)行鼓膜成形術(shù)[4]，也有學(xué)者主張行明膠海綿貼片+穿孔緣修復(fù)術(shù)[5]。然而，鼓膜成形術(shù)需要局麻或全麻，醫(yī)療成本較高，且可能并發(fā)外耳道狹窄、面神經(jīng)麻痹等。此外，紙貼片或明膠海綿貼片易因吞咽、打哈欠、咀嚼而脫落，需反復(fù)貼片。近年來，國內(nèi)外臨床和實(shí)驗(yàn)研究均證明，局部應(yīng)用堿性重組牛成纖維生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)可以加速鼓膜愈合，提高鼓膜愈合率[6-8]。然而，國外主要采用成纖維生長因子聯(lián)合膠原蛋白治療慢性鼓膜穿孔[9-10]，國內(nèi)主要采用成纖維生長因子聯(lián)合明膠海綿或紙貼片[11-12]，缺乏成纖維生長因子直接應(yīng)用治療創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔的報(bào)道，本研究探討了直接應(yīng)用成纖維生長因子治療創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔的療效。

表1 3組患者臨床資料比較

注：*為F值

表2 3組患者治療效果比較

注：*為χ2值；與保守治療組比較，△P<0.05；與bFGF治療組比較，▲P>0.05

注：a穿孔1周時(shí)，b治療3 d時(shí)，c治療7 d時(shí)，d治療10 d時(shí)

圖1 耳內(nèi)鏡示bFGF治療前后穿孔的變化

Figure1 Endoscopic photographs of the changes of perforation before and after bFGF treatment

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年1月就診于我院耳鼻咽喉科門診的107例鼓膜穿孔面積超過鼓膜面積50%的創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔患者，患者均在傷后14 d內(nèi)就診，其中男46例、女61例，年齡13～69歲，平均34.7歲。107例患者首次接診時(shí)均未見鼓膜或中耳膿性耳漏、肉芽組織，無嚴(yán)重眩暈及感音性耳聾。接診時(shí)用1%聚維酮碘(PPI)溶液浸濕的棉簽仔細(xì)清理外耳道耳屎及血痂，耳內(nèi)鏡拍攝圖片并保存。記錄患者的鼓膜穿孔大小、受傷時(shí)間、是否存在耳漏及相關(guān)的臨床癥狀，如聽力下降、眩暈、耳鳴及外淋巴瘺等。107例患者按接診順序分為3組：保守治療組(35例)、bFGF治療組(36例)、bFGF聯(lián)合明膠海綿貼片組(聯(lián)合治療組，36例)，3組患者性別、年齡、損傷后時(shí)間、穿孔緣情況及聽力閾值間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 3組均沒有修復(fù)穿孔緣，均口服阿莫西林0.25 g/次，2次/d。在此基礎(chǔ)上，保守治療組：僅規(guī)律隨訪；bFGF治療組：用1% PPI溶液浸濕的棉簽清理外耳道，外耳道及鼓膜穿孔表面沒有放置明膠海綿及其他貼片材料，而是直接將bFGF滴眼液(21 000 U/5 ml，中國珠海億森制藥廠生產(chǎn))滴入鼓膜，1次/d，4～5滴/次；聯(lián)合治療組：用1% PPI溶液浸濕的棉簽清理外耳道，剪一略大于穿孔面積的明膠海綿放于穿孔緣，并至少有2 mm的重疊。將bFGF滴眼液(21 000 U/5 ml)滴耳，1次/d，4～5滴/次，確保明膠海綿濕潤。

從接診治療開始，每周隨訪1～2次直至3個(gè)月或穿孔閉合。告誡患者避免游泳、鼓氣或在炎熱環(huán)境中工作。每次隨訪時(shí)重復(fù)行耳內(nèi)鏡檢查，為減少臨床誤差，鼓膜穿孔閉合及耳漏存在與否均拍片保存，穿孔閉合后重復(fù)行聽力檢查。聯(lián)合治療組患者每次檢查時(shí)取出明膠海綿，檢查完畢后重新貼于鼓膜。如果患者治療過程有嚴(yán)重眩暈，應(yīng)懷疑外淋巴瘺并予以排除研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 107例患者治療3個(gè)月時(shí)共13例失訪，保守治療組、bFGF治療組和聯(lián)合治療組分別失訪7、3、3例。共94例患者納入療效分析，其中保守治療組29例，bFGF組32例、聯(lián)合治療組33例。

治療3個(gè)月時(shí)，3組耳漏發(fā)生率和聽力改善程度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與保守治療組比較，bFGF治療組和聯(lián)合治療組愈合率高，平均愈合時(shí)間短(P<0.05，穿孔愈合過程見圖1)，但bFGF治療組和聯(lián)合治療組愈合率和愈合時(shí)間間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

保守治療組中，有2例發(fā)生感染的穿孔無一例愈合。bFGF治療組中，有2例發(fā)生感染的穿孔分別在治療17、14 d時(shí)愈合；1例先前存在鼓膜硬化的大穿孔患者治療13 d時(shí)穿孔愈合，但愈合2周后隨訪可見針尖樣穿孔。聯(lián)合治療組中，1例發(fā)生感染的穿孔經(jīng)局部抗生素滴耳后在治療11 d時(shí)愈合；1例治療14 d時(shí)愈合的爆炸傷大穿孔，隨訪11個(gè)月時(shí)可見松弛部穿孔，但CT檢查沒有顯示中耳膽脂瘤。

2.2 并發(fā)癥 隨訪期間，保守治療組1例發(fā)生鼓膜硬化；bFGF治療組未發(fā)生局部疼痛、眩暈和過度角化及鼓膜炎；聯(lián)合治療組中33例患者治療過程鼓膜表面均留有明膠海綿碎片，17例發(fā)生鼓膜炎。3組均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

大多數(shù)創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔會(huì)自然愈合，但大穿孔的愈合率較低，為11%～56%[1-3]，未愈合的鼓膜穿孔易發(fā)生中耳感染。因此，一些學(xué)者建議對全穿孔或半穿孔患者及時(shí)行鼓膜成形術(shù)[4-5]。然而，鼓膜成形術(shù)需要住院行全麻手術(shù)，還可能發(fā)生外耳道狹窄、鼓索神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此，理想的治療方法應(yīng)該是簡單、便宜、安全，且沒有并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)研究顯示外源性成纖維生長因子通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和角化細(xì)胞增殖及分化促進(jìn)鼓膜愈合[8]。臨床研究顯示，局部應(yīng)用成纖維生長因子治療慢性鼓膜穿孔及實(shí)驗(yàn)性急性鼓膜穿孔取得了令人鼓舞的治療效果[9-10]。本研究顯示，不論是否使用明膠海綿貼片，局部應(yīng)用bFGF均對創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔有較高的愈合率，且能縮短愈合時(shí)間。

有學(xué)者報(bào)道，貼片聯(lián)合生長因子能夠提高人類慢性鼓膜穿孔和創(chuàng)傷性鼓膜穿孔愈合率[9-12]。然而，明膠海綿貼片本身即能促進(jìn)上皮形成和加速鼓膜愈合，對分析bFGF的有效性而言是一個(gè)混淆因素，但國內(nèi)樓正才等[13]和美國Park等[5]研究表明明膠海綿貼片或膠片貼片并不能提高創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔的愈合率。本研究表明bFGF治療組和聯(lián)合治療組的愈合率和愈合時(shí)間間無明顯差異，進(jìn)一步證明采用bFGF治療的患者同時(shí)應(yīng)用貼片并不能提高療效。此外，本研究bFGF治療組較僅用貼片治療能明顯縮短創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔的愈合時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)bFGF對創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔的修復(fù)有積極作用。本研究還顯示，存在卷曲邊緣并不影響bFGF治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的效果，即不論bFGF治療組或聯(lián)合治療組患者(除中耳感染患者外)有無卷曲邊緣，所有穿孔可在2周內(nèi)愈合。

以往研究顯示，明膠海綿貼片治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔可以增加穿孔緣肉芽組織增生和鼓膜瘢痕形成[14-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組患者的鼓膜表面均可見明膠海綿碎片，且其中17例發(fā)生鼓膜炎。然而，bFGF治療組無一例發(fā)生穿孔緣肉芽組織增生及鼓膜炎。本研究聽力學(xué)評估顯示bFGF組和聯(lián)合治療組的聽力改善程度間無明顯差異。以往研究證實(shí)明膠海綿能促進(jìn)中鼓室黏膜纖維化，具有內(nèi)耳毒性[16-17]。但bFGF的安全性已經(jīng)被廣泛研究，實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示bFGF短期應(yīng)用于動(dòng)物或人類鼓膜穿孔未見感音性耳聾及外耳道狹窄[8-10]。本研究bFGF治療期間未觀察到與bFGF相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，各組聽力改善程度間無明顯差異，由此可見，直接應(yīng)用bFGF治療創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔是安全、有效的，且該技術(shù)簡單、便宜、省時(shí)，無需住院，適合大醫(yī)院、各基層醫(yī)院及診所使用。

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