周 鋼，盧 超，陳 濱，王 鋼

髖臼解剖復(fù)雜，位置深在，髖臼骨折移位方向及粉碎程度表現(xiàn)多樣化，手術(shù)復(fù)位及固定難度大。如何通過一種合適的手術(shù)入路暴露術(shù)野進(jìn)行復(fù)位操作一直以來都是骨科醫(yī)師在進(jìn)行髖臼骨折手術(shù)前所需要考慮的首要問題。對(duì)于骨盆前環(huán)骨折及大多數(shù)髖臼骨折而言，經(jīng)典前方入路方式是髂腹股溝入路，但是在臨床實(shí)際應(yīng)用中不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)該入路也有較多的不足，如手術(shù)創(chuàng)傷大、解剖復(fù)雜、并發(fā)癥多、暴露不夠充分、對(duì)術(shù)者操作水平要求高、不易普及等。Stoppa入路是適用于下腹部疾病的手術(shù)入路，由Hirvensalo等[1]于1989首次報(bào)道應(yīng)用于髖臼手術(shù)，近年來這一入路在骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)中得到了較廣泛的應(yīng)用[2-5]，并得到不斷總結(jié)與改良，因其優(yōu)點(diǎn)顯著，不少學(xué)者認(rèn)為其在骨盆前環(huán)骨折中甚至可以替代髂腹股溝入路，且其在單純髖臼骨折中的應(yīng)用也逐漸增多。本研究旨在探討改良Stoppa入路在髖臼骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年3月—2012年4月收治的髖臼骨折患者共31例，其中男23例，女8例；年齡16～58歲，平均37.8歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～14 d，平均6.5 d；致傷原因：道路交通傷17例，高處墜落傷8例，重物砸傷4例，運(yùn)動(dòng)損傷2例；Letournel分型：雙柱骨折13例，前柱骨折8例，橫型骨折4例，前柱伴后半橫型骨折4例，T型骨折2例；合并癥：中心性脫位12例，內(nèi)臟損傷9例，四肢骨折8例，胸部損傷5例，骨盆骨折4例，腦創(chuàng)傷3例，坐骨神經(jīng)損傷3例；18例由急診科送至我科，5例由外院轉(zhuǎn)入我科，8例于其他?？浦委熐闆r穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科。

表1 改良Merle D′Aubigne評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后即進(jìn)行詳細(xì)體檢以明確其合并損傷情況，并請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診協(xié)助治療，對(duì)于合并嚴(yán)重?fù)p傷患者，遵循損傷控制原則，一般先行?？浦委煟∏榉€(wěn)定后再轉(zhuǎn)入我科。所有患者入院后行骨盆正位、患側(cè)髂骨斜位、患側(cè)閉孔斜位X線檢查及骨盆三維CT重建。骨折移位明顯或不穩(wěn)定骨折患者術(shù)前行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引4～7 d，床旁X線觀察股骨頭和骨折移位情況，牽引重量為1/6體質(zhì)量。如無相應(yīng)禁忌證，患者入院后即采用低分子肝素或利伐沙班抗凝，防止深靜脈血栓形成，直至術(shù)后3周；術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素，并留置導(dǎo)尿管，減小膀胱容積便于保護(hù)膀胱和術(shù)中暴露視野。

1.2.2 手術(shù)入路 患者全麻后取仰臥位，手術(shù)切口可取恥骨聯(lián)合上方2 cm的橫切口(比基尼線)，也可取腹部正中切口，皮膚切口長(zhǎng)7～11 cm，前者與腹橫紋相平行，外觀較好，后者術(shù)中牽拉腹膜囊和腹壁肌肉時(shí)更為輕松；切開皮膚及皮下組織后，劈開腹白線，向兩側(cè)拉開腹直肌，將下腹壁肌、髂外血管、股神經(jīng)、髂腰肌牽向外側(cè)，用溫鹽水紗布自腹膜外將膀胱等盆腔臟器鈍性剝離并拉向后上，此時(shí)即可暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆部分，切開恥骨內(nèi)側(cè)髂恥筋膜并沿恥骨內(nèi)側(cè)行骨膜下剝離，將恥骨聯(lián)合、四邊體、骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣全程暴露。該過程中全部操作均在腹膜外進(jìn)行，如術(shù)中不慎穿透腹膜應(yīng)及時(shí)予以修補(bǔ)，避免損傷腹腔內(nèi)腸管。術(shù)中用鹽水紗墊保護(hù)膀胱組織、Corona Mortis血管(閉孔血管和髂外血管的交通支)。Corona Mortis血管常在四方體表面自恥骨上支走向閉孔，根據(jù)血管管徑可給予電烙或結(jié)扎，未發(fā)現(xiàn)Corona Mortis血管者直接進(jìn)行下一步操作，對(duì)四邊體和后柱進(jìn)行分離暴露。本組31例患者中，單獨(dú)采用改良Stoppa入路23例；8例因后柱骨折位置較低且偏后，移位明顯，單純改良Stoppa入路暴露術(shù)區(qū)不充分，加用Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)處理后柱骨折；3例因前柱骨折線過高，加用髂窩入路進(jìn)行復(fù)位和固定。

1.2.3 骨折的復(fù)位和固定 髖臼骨折的復(fù)位和固定需使用髖臼骨折專用器械，復(fù)位前盡量充分暴露骨折斷端，對(duì)于粉碎性四邊體骨折，需清理骨折斷端軟組織并取出游離碎小骨塊；對(duì)于有軟組織附著的骨塊盡量保留其血供以利于術(shù)后骨折愈合。骨折復(fù)位困難時(shí)可將帶T形手柄的Schanz螺釘擰入股骨大粗隆，利用牽引力對(duì)股骨頭進(jìn)行間接復(fù)位，或?qū)chanz螺釘擰入坐骨結(jié)節(jié)以糾正后柱的旋轉(zhuǎn)移位，幫助復(fù)位。后柱骨折復(fù)位時(shí)需使用髖臼骨折復(fù)位專用器械偏頸夾頭鉗，應(yīng)根據(jù)骨折線的高低將偏頸夾頭鉗尖端放在坐骨大切跡或坐骨棘，必要時(shí)可活動(dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)以幫助后柱和四方體復(fù)位。高位后柱骨折如橫型骨折和后半橫型骨折可使用骨盆重建鋼板沿后柱內(nèi)側(cè)固定，而低位后柱骨折僅使用骨盆重建鋼板則無法達(dá)到有效固定，需使用拉力螺釘進(jìn)行固定。對(duì)于粉碎性、不穩(wěn)定性四邊體骨折，無法使用骨盆重建鋼板直接固定，可將鋼板預(yù)彎成“L”形后沿恥骨上支內(nèi)側(cè)固定在四邊體和后柱上方，放置時(shí)注意避開閉孔血管及神經(jīng)。前柱骨折的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，復(fù)位后選擇合適的骨盆重建鋼板固定即可，必要時(shí)加用拉力螺釘。術(shù)中使用C型臂X線對(duì)骨盆和髖關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)投照，以準(zhǔn)確判斷骨折移位方向及復(fù)位程度，注意觀察內(nèi)固定物有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

1.2.4 術(shù)后處理 所有患者常規(guī)在恥骨后區(qū)或髂窩處放置負(fù)壓引流管，引流24～48 h，每天引流液少于50 ml時(shí)予以拔除；應(yīng)用抗生素5～7 d防止感染，連用低分子肝素鈉7 d防止下肢深靜脈血栓形成。如患者病情允許，應(yīng)盡早進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉和靜力肌肉收縮鍛煉，1個(gè)月后行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)不負(fù)重運(yùn)動(dòng)，8～12周后可逐漸開始負(fù)重，3個(gè)月后進(jìn)行X線檢查，骨折愈合者可負(fù)重行走。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)骨折復(fù)位：參照Matta等[6]的標(biāo)準(zhǔn)，在3個(gè)Judet位X線片上骨折移位<1 mm為解剖復(fù)位，<3 mm為滿意復(fù)位，>3 mm為不滿意復(fù)位。(2)臨床結(jié)局：參照改良Merle D′Aubigne評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，對(duì)患者疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和步行情況進(jìn)行評(píng)分，3項(xiàng)分值總和≥17分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為可，≤8分為差(見表1)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組31例患者手術(shù)時(shí)間為80～210 min，平均150 min；術(shù)中失血量為500～800 ml，平均620 ml；骨折復(fù)位：解剖復(fù)位27例(見圖1)，滿意復(fù)位3例(見圖2)，不滿意復(fù)位1例，復(fù)位滿意率為30/31；臨床結(jié)局：隨訪時(shí)間為6個(gè)月～4年，平均2.8年，優(yōu)15例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率為27/31。

2.2 并發(fā)癥情況 (1)膀胱破裂1例，患者術(shù)中未見血性尿液流出，關(guān)腹探查時(shí)觸及尿管，發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，急診請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師上臺(tái)協(xié)助處理，行膀胱連續(xù)縫合后留置尿管兩周，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染；(2)股骨頭壞死1例，于術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)異位骨化3例，為加用K-L入路處理后柱骨折患者，均位于髖關(guān)節(jié)后方，Brooker分級(jí)[9]Ⅰ級(jí)；(4)3例術(shù)前合并坐骨神經(jīng)損傷患者經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療及功能康復(fù)鍛煉，1例8個(gè)月后感覺和肌力完全恢復(fù)，其余2例感覺明顯恢復(fù)，但仍殘存不同程度肌力障礙。無一例患者出現(xiàn)醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷、切口感染、深靜脈血栓等。

注：A、B、C分別為術(shù)前正位、患側(cè)髂骨斜位、患側(cè)閉孔斜位X線片，顯示骨折主要累及四方體，合并恥骨上支骨折；D、E、F分別為術(shù)后正位、患側(cè)髂骨斜位、患側(cè)閉孔斜位X線片，顯示四方體部分及恥骨上支骨折復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位

圖1 1例左側(cè)髖臼橫行骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果

Figure1 Imaging results before and after operation of a patient with left transverse acetabular fracture

注：A、B、C分別為術(shù)前正位、患側(cè)髂骨斜位、患側(cè)閉孔斜位X線片，D為術(shù)前CT三維重建，顯示髖臼內(nèi)側(cè)(四方體部分)粉碎性骨折，嚴(yán)重移位；E、F、G分別為術(shù)后正位、患側(cè)髂骨斜位、患側(cè)閉孔斜位X線片，顯示骨折復(fù)位達(dá)到滿意復(fù)位

圖2 1例右側(cè)前柱骨折伴骨盆后環(huán)橫行骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果

Figure2 Imaging results before and after operation of a patient with right front pillar fractures and pelvic ring transverse fractures

3 討論

手術(shù)是治療髖臼移位及骨折的最好方法，但如何充分暴露骨折部位及其相鄰的組織結(jié)構(gòu)一直是骨科醫(yī)生所面對(duì)的難題。K-L入路、髂腹股溝入路和擴(kuò)大入路是目前治療髖臼骨折的使用最為廣泛的手術(shù)入路[10-11]，但這些入路或暴露不夠充分，或手術(shù)創(chuàng)傷較大，或?qū)πg(shù)者操作水平要求較高，雖然經(jīng)過諸多改進(jìn)，但以上缺點(diǎn)仍無明顯改觀。近年來，改良Stoppa入路在髖臼骨折手術(shù)中的應(yīng)用日益增多，在一定程度上改善了上述入路的缺點(diǎn)及不足。

3.1 改良Stoppa入路的優(yōu)勢(shì) 20世紀(jì)90年代早期，Hirvensalo等[12]開始將改良Stoppa入路應(yīng)用于髖臼骨折的手術(shù)治療，其對(duì)164例髖臼骨折患者應(yīng)用Stoppa入路進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果顯示骨折復(fù)位滿意復(fù)位率為93%，臨床結(jié)局優(yōu)良率>80%。本組患者骨折復(fù)位滿意復(fù)位率為30/31，臨床結(jié)局優(yōu)良率為27/31。相對(duì)于經(jīng)典的髂腹股溝入路，筆者體會(huì)總結(jié)改良Stoppa入路的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾個(gè)方面：(1)解剖操作簡(jiǎn)單，不需要對(duì)腹股溝管進(jìn)行解剖，避免了對(duì)股神經(jīng)、髂外血管束及精索或子宮圓韌帶等結(jié)構(gòu)組織的損傷；(2)暴露充分，對(duì)恥骨聯(lián)合與骶髂關(guān)節(jié)之間的區(qū)域尤其是四邊體部分可以充分暴露，使術(shù)者能夠在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位和固定，有效縮短了手術(shù)時(shí)間[13-14]；(3)不對(duì)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌肉進(jìn)行剝離，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉恢復(fù)快，絕大部分患者術(shù)后髖外展肌力能夠恢復(fù)到術(shù)前水平；(4)腹直肌和腹內(nèi)斜肌的聯(lián)合腱得以保留，極大地降低了發(fā)生腹壁疝的可能性；(5)對(duì)于雙側(cè)髖臼骨折患者，可以用一處切口完成多處骨折的手術(shù)處理；(6)手術(shù)創(chuàng)傷小，軟組織損傷少，髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化發(fā)生率低，有利于2期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的施行。

3.2 改良Stoppa入路術(shù)中注意事項(xiàng) 膀胱位于恥骨后間隙，是改良Stoppa入路遇到的最為表淺的器官，由于恥骨后存在潛在腔隙，一般對(duì)膀胱進(jìn)行分離時(shí)較為輕松，但有下腹部手術(shù)史患者因瘢痕粘連等造成分離時(shí)較為困難，術(shù)中可通過觸摸尿管球囊來確定膀胱邊界，分離清楚后使用鹽水紗墊對(duì)膀胱進(jìn)行保護(hù)，術(shù)中的每一步操作均應(yīng)盡量保證視野清晰，禁止暴力牽拉，否則容易傷到膀胱。此外，術(shù)前留置尿管也可減小膀胱體積，降低膀胱損傷的幾率。如果不慎傷及膀胱，可請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)處理，本組患者中1例膀胱損傷患者經(jīng)修復(fù)后未出現(xiàn)腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[15-16]。Corona Mortis血管緊貼四邊體表面，也是較為容易損傷的組織。Darmanis等[17]報(bào)道髖臼手術(shù)中Corona Mortis血管損傷率為83%，而60%以上的Corona Mortis血管直徑>3 mm，一旦損傷則術(shù)中失血將難以控制，因此，術(shù)中對(duì)四方體表面進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)對(duì)該血管進(jìn)行分離結(jié)扎。閉孔神經(jīng)也是改良Stoppa入路較易損傷的組織，雖然閉孔神經(jīng)中央部分較為松弛，可以被輕易牽拉，但其跨髂恥線處和進(jìn)入閉孔處的這兩個(gè)位置相對(duì)固定，暴力牽拉容易造成損傷[18]。本組患者未發(fā)現(xiàn)Corona Mortis血管和閉孔神經(jīng)損傷，提示術(shù)中應(yīng)注意保持患者髖關(guān)節(jié)屈曲使髂腰肌和髂、股血管神經(jīng)束處于松弛狀態(tài)有助于拉鉤的使用，也有利于保護(hù)髂、股血管神經(jīng)束。

3.3 改良Stoppa入路的適應(yīng)證 改良Stoppa入路的適應(yīng)證包括骨盆前環(huán)骨折(包括髖臼前柱骨折)、髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折、部分低位后柱骨折等，特別是對(duì)于雙側(cè)髖臼損傷，單一切口便可以兼顧，優(yōu)勢(shì)更明顯。而對(duì)于更為復(fù)雜的髖臼骨折或累及后柱后側(cè)及后壁的骨折[19]，改良Stoppa入路不能有效暴露手術(shù)區(qū)域，需采用髂腹股溝入路、髂股入路、K-L入路或聯(lián)合入路。與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路在髖臼前方暴露范圍相當(dāng)，但在髂骨壁、骨盆后環(huán)靠后和髖臼后柱靠后部分暴露有所不足，常需要聯(lián)合髂窩入路，K-L入路等。有腹部手術(shù)史(剖腹產(chǎn)、剖腹探查等)的患者術(shù)區(qū)瘢痕粘連，解剖分離困難，是改良Stoppa入路的相對(duì)禁忌證，而對(duì)于妊娠期髖臼骨折婦女，采用改良Stoppa入路有一定風(fēng)險(xiǎn)，是相對(duì)禁忌證，此方面臨床報(bào)道極少。因此，在一定的適應(yīng)證范圍內(nèi)，改良Stoppa入路是可以代替髂腹股溝入路的，但完全替代尚不可能[15]。

總之，改良Stoppa入路暴露充分，對(duì)四邊體和部分前后柱骨折均能夠在直視下復(fù)位，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；但在實(shí)際操作中，改良Stoppa入路也存在著一些局限，如對(duì)髖臼前柱、髂骨壁和骨盆后環(huán)暴露不充分，無法暴露關(guān)節(jié)腔，對(duì)肥胖、腹腔粘連患者進(jìn)行操作時(shí)略顯困難，對(duì)術(shù)者腹部外科經(jīng)驗(yàn)要求高等。因此，高位前柱骨折，或合并后柱、后環(huán)骨折者應(yīng)優(yōu)先考慮髂腹股溝入路，髖臼穹窿內(nèi)上方壓縮骨折也是改良Stoppa入路的相對(duì)禁忌證，肥胖、有腹部手術(shù)史及腹腔粘連的患者盡量避免采用改良Stoppa入路。本研究納入患者例數(shù)較少，仍需在今后的研究中開展多中心合作的大樣本對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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