孫英

【關鍵詞】腦卒中患者；吞咽障礙；消化道管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.284文章編號：1004-7484（2013）-07-3742-02

50%左右腦卒中患者伴有不同程度的吞咽障礙，常導致進食困難。而發(fā)生脫水、營養(yǎng)攝入不足，導致機體抵抗力下降，同時由吞咽不暢易致誤吸危及生命，嚴重影響疾病的康復。因此2011——2012年我們對78例腦卒中的吞咽障礙病人進行消化道管理，現(xiàn)將結果分析如下：

1資料與方法

1.1入選條件①符合第6次腦血管病的診斷標準，并經CT和MRI確診的腦卒中患者。②均存在流涎、構音障礙、進食嗆咳、攝食障礙臨床表現(xiàn)。③年齡在70歲以下，無嚴重的心、肝腎等臟器疾病。

1.2一般資料選擇從2011年2月——2012年12月在神經內科治療符合標準78例腦卒中患者，隨機分組，一組為治療組，另一組為對照組，各組的例數(shù)，平均年齡及病變性質，見表1。

1.3療效判斷標準攝食-吞咽障礙的評定標準主要采用吞咽困難臨床檢查CED[1]。此檢查包括患者自己對吞咽異常的詳細描述，相關的既往史，有關的臨床觀察和物理檢查及飲水實驗[2]。

2消化道管理

2.1心理護理這類患者往往由于攝食困難而出現(xiàn)憂郁、煩躁、焦慮等不良心理反應，對此我們耐心解釋和正確疏導，說明攝食-吞咽功能必需依靠患者自身的長期的有效訓練，才能恢復。使患者明確參與的重要性，充分調動患者主動配合和自覺訓練的積極性。

2.2口腔護理及咽部肌肉的鍛煉按日常進食時間進行口腔護理清除口腔異物，每日三次。同時口腔護理后進行咽部冷刺激訓練。將自治0.9%濕棉棒冰凍（長度10-12cm），操作時，將冰棉棒蘸少許涼開水輕輕刺激軟腭，舌板及咽喉壁，然后囑病人做空咽動作。每次20分鐘，每日2-3次。此運動可誘發(fā)和加強吞咽反射。

2.3鼻飼護理患者患病24小時后無消化道出血者最好采用鼻飼，食物種類以高蛋白、低鹽、低脂、高纖維的食物。每次鼻飼量200-300ml，間隔6小時，進飼后靜臥30分鐘嚴禁翻身，防止食物反流。

2.4聲門閉鎖訓練讓患者坐在椅子上，深呼吸后屏氣，同時雙手掌撐向椅面，用力推壓，此時胸廓固定，聲門緊閉；繼之，突然松手，聲門陡開，呼氣發(fā)聲，每次20分鐘，每日2-3次。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力，而且有助于消除殘留在咽部的食物。

2.5攝食訓練經過基礎訓練后，患者可出現(xiàn)適當?shù)淖晕冶Ｗo和咳嗽反射，且喉能上舉。胃管拔出后，開始進行攝食訓練。攝食前后進行口腔護理。

2.5.1環(huán)境與體位環(huán)境：為病人準備一個安靜、舒適，盡量減少外界刺激的環(huán)境，使病人能集中精力進行吞咽。體位：口腔期障礙時一般讓患者取軀干30℃仰臥位后屈，頸部前屈，偏癱側肩部用枕頭墊起向健側傾斜，輔助者位于患者健側。咽喉期麻痹時患側梨狀窩有食物殘留，取側臥吞咽邊低頭邊吞咽，咽喉閉鎖不全應頸前屈、突前、松弛坐位時調整頸部屈曲角充分旋轉、軀干的傾斜度，輔助者位于患者健側。

2.5.2食物的選擇食物的形態(tài)：食物的形態(tài)應根據(jù)患者吞咽障礙的程度及康復階段來調整先以膠凍食物開始逐步進行到糊狀食物，同時兼顧營養(yǎng)的需要對所需食物進行加工。適宜吞咽障礙患者的食物特征為柔軟且密度均一，有適當?shù)酿ば?、不易松散，通過咽及食管時容易變形，且不易在黏膜上殘留。我們常選用黏度高而易于形成食團的食物，這樣能最大程度地刺激感受器，如雞蛋羹、罐頭桃片、豆花、果醬等。對易產生黏液和掉渣的食物應避免。

2.5.3一口量我們常在病人進食前讓患者看和聞一下食物，這樣有助于吞咽時口腔結構的準備。每次食物所放的量是平時的中等量大?。?5ml），小于此量不易產生激發(fā)反射的壓力[3]。同時應仔細觀察如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應停下來。有時患者的病情較重，需要長時間才能完成一餐。時間過長，食物會變涼，缺乏刺激而失去食欲，可以采用少量多餐的方法解決。

2.6大便的管理

食物給予高纖維高能量的飲食，保持大便通暢，如有便秘史者應加強腸蠕動，與每晚睡前按摩下腹部順時針及逆時針按摩100次。同時養(yǎng)成定時排便習慣，如兩日未排便視情況給予開塞露及大黃水灌腸。

3結果

3.1兩組治療后療效比較見表2。

4討論

由以上結論可知，對照組應用神經內科臨床路徑治療及常規(guī)護理，治療組在此基礎上進行消化道管理，包括基礎管理和康復訓練。結果：治療組與對照組相比有顯著性差異有統(tǒng)計學意義。這說明腦卒中吞咽障礙患者僅靠常規(guī)治療和護理是遠遠不夠的，應提倡早期消化道管理，這樣可明顯縮短病程和提高病人的治愈率。減輕病人的痛苦，而且提高了病人的生活質量，完全恢復到回歸社會。因此對此類患者應提倡進行消化道管理。

參考文獻

[1]繆鴻石，卓士宏，等.主編.中國康復醫(yī)學治療規(guī)范[M].北京：北京華夏出版社，2002，14：77-78.

[2]孫啟良.腦卒中患者吞咽障礙的評價與康復訓練[M].北京康復醫(yī)學會，2002，5：87-89.

[3]大西幸子，孫啟良，趙峻譯.攝食、吞咽障礙康復實用技術[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：78-87.