張欣等

[摘要] 目的 探討針刺聯(lián)合冰刺激治療缺血性腦卒中引起的假性延髓麻痹吞咽功能障礙的臨床效果。 方法 選取68例缺血性腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙患者作為研究對象，隨機分為兩組，各34例。對照組給予內(nèi)科常規(guī)處理、吞咽功能訓(xùn)練，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合冰刺激治療。比較兩組的吞咽能力及肌電活動持續(xù)時間。 結(jié)果 治療組治療后的吞咽能力顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.387，P<0.05）。治療組治療后的肌電活動持續(xù)時間顯著短與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 針刺聯(lián)合冰刺激綜合療法治療缺血性腦卒中后假性延髓麻痹吞咽功能障礙效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 假性延髓麻痹；吞咽障礙；針刺聯(lián)合冰刺激療法；肌電活動持續(xù)時間

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（b）-0128-04

Curative effect observation of acupuncture and ice stimulation combined therapy on dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke

ZHANG Xin1 ZHU Xu2 ZHANG Bo3▲

1.Department of Rehabilitation，the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenyang City，Shenyang 110101，China；2.Department of Oncology，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China；3.Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of acupuncture and ice stimulation combined therapy on dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke. Methods 68 cases with dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke were selected and randomly divided into the control group and the therapy group，34 cases in each group.The control group was given regular internal medicine teatment and swallowing treatment，the therapy group was given acupuncture and ice stimulation combined therapy on the base of the control group.The swallowing ability and duration of electromyographic activity in two groups was compared respectively. Results The swallowing ability of the therapy group after treatment was better than that of the control group after treatment，with significant difference（Z=-4.387，P<0.05）.The duration of electromyographic activity was shorter than that of the control group after treatment，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of acupuncture and ice stimulation combined therapy in the treatment of dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke is significant，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Pseudobulbar paralysis；Dysphagia；Acupuncture and ice stimulation combined therapy；Duration of electromyographic activity

假性延髓麻痹是以吞咽功能障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、情感功能障礙等為表現(xiàn)的疾病，在缺血性腦卒中患者中發(fā)病率可達60%～70%[1]。本病至今沒有特效療法，假性球麻痹所造成的吞咽障礙是由腦干內(nèi)運動核以上的神經(jīng)功能損壞，主動吞咽肌肉痙攣或協(xié)調(diào)障礙所致，伴有運動減慢或起動減慢，與真性延髓麻痹不同。假性延髓麻痹保留了吞咽反射和嗆咳反射，即主動的吞咽動作消失，但被動地受到刺激時可誘發(fā)吞咽反射[2]。吞咽功能異常可導(dǎo)致脫水、饑餓、吸入性肺炎或呼吸道梗阻，甚至可危及患者生命。缺血性腦血管病所引起的吞咽功能障礙隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸得到改善，但仍可能有約10%的功能缺失[3]。針刺聯(lián)合冰刺激療法是指在針刺患者得氣之后，醫(yī)生同時給予自制冰棒進行反復(fù)刺激，通過對前腭弓、軟腭、咽喉壁、舌面及舌體兩側(cè)反復(fù)進行涂擦冷刺激治療，并間斷令患者嘗試做吞咽動作。本研究采用針刺聯(lián)合冰刺激療法治療缺血性腦卒中引起的假性延髓麻痹吞咽功能障礙，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2013年4月本院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科收治的68例缺血性腦卒中假性延髓麻痹所導(dǎo)致的吞咽功能障礙患者作為研究對象，在患者及家屬知情并且接受治療方案的基礎(chǔ)上，隨機分為對照組和治療組，各34例。對照組中，男19例，女15例；年齡為55～71歲，平均（63.00±4.973）歲；平均病程為（50.74±10.997） d；吞咽功能障礙分級：3級5例，4級13例，5級16例。治療組中，男16歲，女18歲；年齡為50～74歲，平均（63.09±7.009）歲；平均病程為（47.29±10.582） d；吞咽功能障礙分級：3級4例，4級16例，5級14例。兩組的性別、年齡、病程、吞咽功能障礙等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準 經(jīng)CT及MRI檢查確診，符合2003年《中國腦血管病防治指南》中的診斷標準，且滿足假性球麻痹診斷標準，具體內(nèi)容為：①吞咽困難，飲水嗆咳，語言及構(gòu)音障礙；②情緒障礙；③咽反射減弱或消失；④無舌肌萎縮及纖顫；⑤腦干反射陽性。構(gòu)成①或②～⑤中任意兩項者，即可診斷。

1.2.2 納入標準 ①腦血管病及假性球麻痹診斷成立者；②經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血者；③年齡：40～80歲；④病程：1～12周；⑤病情平穩(wěn)，無意識障礙，能配合治療；⑥自愿參加并且簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①年齡在40歲以下，80歲以上者；②病程1周以下，12周以上者；③有意識障礙的患者，病情不平穩(wěn)者；④有明顯的口腔或咽喉疾病影響治療者；⑤非腦血管病導(dǎo)致的假性延髓麻痹患者；⑥各種原因?qū)е碌恼嫘匝铀杪楸哉?；⑦合并完全性失語，感覺性失語及心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，精神病患者；⑧反復(fù)腦卒中且吞咽障礙及言語障礙反復(fù)發(fā)作或加重者；⑨血壓過高者；⑩不配合檢查和治療者。

1.3 治療方法

對照組給予內(nèi)科常規(guī)、吞咽功能訓(xùn)練治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合冰棒刺激治療。

1.3.1 內(nèi)科常規(guī)治療 常規(guī)給予改善微循環(huán)、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療等。2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3.2 吞咽功能訓(xùn)練治療 對患者吞咽功能進行評估，個體化給予舌肌功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、頸活動度訓(xùn)練。1次/d，40 min/次，6次/周，3周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3.3 針刺聯(lián)合冰刺激治療 選取雙側(cè)風(fēng)池、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴。采用0.25 mm×40 mm的一次性針灸針，廉泉、夾廉泉向舌后方向直刺0.8～1.0寸，金津、玉液點刺放血，太溪直刺0.8寸，風(fēng)池向鼻尖方向直刺0.8寸。得氣后，給予冰棒進行反復(fù)刺激，通過對前腭弓、軟腭、咽喉壁、舌面及舌體兩側(cè)反復(fù)進行涂擦冷刺激治療，并間斷令患者嘗試做吞咽動作。療程：1次/d，40 min/次，6次/周，3周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 療效評定

分別在治療前、治療2個療程后進行觀察。①日本洼田飲水試驗：治療前后無變化為無效；吞咽障礙改善明顯，吞咽分級提高1級為好轉(zhuǎn)；吞咽障礙緩解2級，或接近正常為顯效；飲水試驗評定1級為治愈。②表面肌電圖測定：采用芬蘭MEGA公司的體表肌電儀，型號為ME6000-T8，分析軟件為MEGA公司開發(fā)的MEGAWIN700046 2.4版；采樣頻率為1000 Hz；共模抑制比（common mode rejection ratio，CMRR）；110 dB；電阻：20 GΩ；電極距離為2 cm。一塊電極貼于下頜中線的右側(cè)，記錄頦下肌群的肌電活動；另一電極貼于甲狀軟骨的左側(cè)，記錄舌骨下肌群的肌電活動。試驗?zāi)Ｊ桨ㄖ鲃訂未瓮萄释僖海ā案伞蓖萄剩⒅鲃訂未瓮萄? ml水（“濕”吞咽）、主動單次吞咽過量水（20 ml，“壓力”測試）。測試過程中，囑受試者盡量保持頭部不動，吞咽20 ml水時可以使下頜稍微向上抬，以利于吞咽。測試記錄指標為每種吞咽模式下肌電活動的持續(xù)時間（s），取3次測試的平均值進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后洼田飲水試驗吞咽評價的比較

治療組治療后的洼田飲水試驗吞咽評價顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.387，P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療后洼田飲水試驗吞咽評價的比較（n）

2.2 兩組治療前后舌骨下肌群肌電活動持續(xù)時間的比較

兩組治療前的舌骨下肌群肌電活動持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組治療后的舌骨下肌群肌電活動持續(xù)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后舌骨下肌群肌電活動持續(xù)時間的比較（s，x±s）

與對照組治療后比較，*P<0.05

2.3 兩組治療前后頦下肌群肌電活動持續(xù)時間的比較

兩組治療前的頦下肌群肌電活動持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組治療后的頦下肌群肌電活動持續(xù)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后頦下肌群肌電活動持續(xù)時間的比較（s，x±s）

與對照組治療后比較，*P<0.05

3 討論

腦血管病后遺癥的假性延髓麻痹是影響腦血管病患者康復(fù)進度的重要因素，患者常因假性延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙而產(chǎn)生厭食情緒，進而引起營養(yǎng)不良。腦血管病患者本身因長期臥床易導(dǎo)致肺內(nèi)感染，而因反復(fù)飲水嗆咳引發(fā)的誤吸又不斷加重肺內(nèi)感染，這對于患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生了嚴重影響，增加了在院和離院患者的病死率，嚴重影響了患者的康復(fù)[4]。

腦血管病所致的吞咽功能障礙發(fā)生率高，腦干部位病灶、大腦半球大面積病灶易導(dǎo)致嚴重的吞咽功能障礙[5]，因此康復(fù)醫(yī)師及臨床醫(yī)師應(yīng)該早期對患者吞咽功能進行評估，以便盡早進行康復(fù)評定，進而給予早期康復(fù)介入治療?，F(xiàn)階段對于吞咽功能障礙的評估廣泛采用日本洼田飲水試驗，但此方法主觀，適用于篩查，不夠精確。吞咽造影法被認為是診斷吞咽功能障礙的金標準[6]，但該方法有創(chuàng)、操作繁瑣，對于早期腦卒中患者不易實施。表面肌電圖測定可無創(chuàng)、簡便地評估腦血管病患者的吞咽功能，使吞咽障礙評估更加量化。

冰刺激法通過冷刺激口唇及舌部溫度覺感受器，使產(chǎn)生的沖動通過舌咽、面神經(jīng)感覺支傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，再由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)運動支傳導(dǎo)支配口唇、舌及吞咽肌群形成反射通路，通過不斷的冰棒刺激訓(xùn)練強化反射弧，進而逐漸使患者恢復(fù)吞咽反射[7-10]。

針刺療法依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，采用活血通絡(luò)法使氣血通暢。咽喉是氣血循行必經(jīng)之路，足厥陰經(jīng)循喉嚨，上入頏顙，足少陽經(jīng)別挾咽，督脈、任脈入咽喉，故選此類穴位可治療咽喉疾?。伙L(fēng)池穴為兩陽經(jīng)交會穴，與足厥陰肝經(jīng)相表里，故可調(diào)理肝氣、利咽化痰；廉泉、夾廉泉、金津、玉液等局部取穴可治舌強不語、舌腫、口角流涎、不語?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，針刺吞咽肌肉群局部穴位能夠加強吞咽反射弧的重建，促進病變組織神經(jīng)功能的恢復(fù)，進而加快腦卒中的康復(fù)[11-13]。

綜上所述，冰刺激療法聯(lián)合針刺治療能夠增強吞咽反射弧重建，改善患者的吞咽障礙癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-20 本文編輯：祁海文）