魯付榮

摘要：吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，約有37～74%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙。正常的吞咽過程受到大腦皮層、腦干神經(jīng)核、皮質(zhì)延髓束、吞咽中樞等影響，其需要口、咽部、食管等協(xié)調(diào)完成。而吞咽障礙主要特征是不能安全的將食物由口送到胃，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，誤吸、誤咽，輕者導致營養(yǎng)不良，重者導致吸入性肺炎甚至死亡。大量腦卒中患者如不及時采取有效的康復(fù)訓練，則會延長患者住院時間，增加病死率，致使腦卒中預(yù)后不良。因此，早期全面的康復(fù)干預(yù)，做好腦卒中吞咽護理管理工作具有重要意義。本文就腦卒中吞咽障礙患者的護理管理近況作以下概述。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；護理

1腦卒中吞咽障礙的評估

吞咽障礙是腦卒中后非常重要的并發(fā)癥，臨床評估包括患者完整的疾病史、臨床癥狀，與吞咽有關(guān)的運動、感官神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，密切觀察患者的意識狀態(tài)，體溫情況，既往有無吸入性肺炎病史[1]。并選用相關(guān)評估方法進行評估。①標準床邊吞咽評估法包括反復(fù)唾液吞咽評估和飲水試驗評估：此方法通常被一些非專業(yè)人員用來進行簡單的吞咽障礙篩查試驗。②吞咽功能分級標準，是日本學者才藤結(jié)合康復(fù)訓練法制定的七級評價法[2]級別越高，吞咽障礙越輕。該量表將癥狀和康復(fù)治療相結(jié)合對臨床指導價值很大。③洼田飲水試驗，是日本學者洼田提出，評估分為五級，包括：①可一口喝完，無噎嗆；②分兩次以上喝完，無噎嗆；③能一次喝完，但有噎嗆；④分兩次以上喝完，且有噎嗆；⑤常常嗆住，難以全部喝完。級別越高嗆咳越嚴重。該試驗分級明確清楚，操作簡單。

2康復(fù)訓練的時間窗

腦卒中神經(jīng)受損導致運動障礙，其康復(fù)效果主要取決于治療開始的時間，干預(yù)越早越好[3]?？墒够颊呋謴?fù)經(jīng)口進食，對患者今后生活質(zhì)量的提高和降低遠期肺部感染發(fā)生率起到重要作用[4]。

3基礎(chǔ)運動康復(fù)

3.1發(fā)音及肌肉運動練習 組織患者進行簡單地發(fā)聲練習及肌肉運動，發(fā)音運動可在每日基礎(chǔ)護理后進行。訓練患者上下伸舌、左右伸舌、斜下伸舌、輔助伸舌等[5]。舌不能動者，可用壓舌板進行按摩，舌肌訓練器對腦卒中吞咽障礙患者進行舌肌訓練，效果顯著[6]。

3.2 吞咽訓練 對腦卒中吞咽障礙患者進行早期吞咽功能訓練，可有效恢復(fù)患者吞咽功能，大大降低患者的死亡率和致殘率，提高患者生存質(zhì)量[11]。方法：患者食指帶上膠套，把手指置于治療師的甲狀軟骨上緣，模仿吸吮動作，以達到練習吞咽動作。另外，可采用冰制棉球刺激軟腭、咽后壁及按壓舌根部的改良式口腔護理結(jié)合時間護理，在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用，效果確切，方法簡便，值得推廣[7]。

4鼻飼飲食的護理

腦卒中吞咽困難患者往往不能經(jīng)口進食，為維持患者機體所需的營養(yǎng)劑水分，早期鼻飼可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。鼻飼后護理要點：①妥善固定導管，防止導管移位、脫出。②鼻飼時給予合適的體位，床頭30°的半臥位是減少反流的最佳體位。鼻飼前、后均用溫開水沖洗胃管，防止堵塞。③預(yù)防胃管放置時間較長導致鼻咽部黏膜充血、糜爛，損傷鼻咽部黏膜。必要時可適當使用黏膜保護劑。④長期鼻飼者每天在鼻腔內(nèi)滴入少量液狀石蠟，防止鼻腔黏膜干燥損傷，保持胃管外端清潔，2w～1個月更換1次胃管。⑤觀察胃液顏色，胃液成咖啡色或暗紅色，提示胃出血，應(yīng)暫停喂食。

5神經(jīng)生理療法

全莉娟[9]通過探討Vitalstim吞咽障礙理療儀治療腦卒中真性球麻痹（下運動神經(jīng)元延髓麻痹）假性球麻痹（上運動神經(jīng)元延髓麻痹）的不同臨床效果及其機制，發(fā)現(xiàn)真性球麻痹對電刺激治療效果差，假性球麻痹的治療效果優(yōu)于真性球麻痹。不同頻率神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效不同，神經(jīng)肌肉電刺激（NSEM）對腦卒中后重度吞咽功能障礙的治療效果確切，80Hz的刺激強度效果最佳[17]。

6預(yù)防誤吸的護理

攝食需在患者清醒、心情放松的狀態(tài)下進行，進餐時注意力集中，避免干擾，以免誤吸。患者取側(cè)臥位，選擇易吞咽、易消化食物。以3～4 ml/次為宜，進食速度不宜過快，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定，避免發(fā)生誤咽。

7中醫(yī)康復(fù)治療

通過我國傳統(tǒng)的針灸療法觀察臨床綜合療效，發(fā)現(xiàn)針刺配合吞咽功能訓練治療中風后吞咽障礙效果顯著，可以明顯改善患者吞咽嗆咳、進食困難等癥狀[10]，用膠原川芎嗪緩釋劑在風池、大椎穴位埋藥線結(jié)合綜合康復(fù)療法可顯著促進腦卒中吞咽障礙的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[11]。

8心理治療

卒中所致吞咽障礙的患者大部分同時伴有失語、癡呆、肢體活動障礙及感覺異常等，均有不同程度的心理障礙，心理康復(fù)對于防止患者認知功能減退、加快吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及提高患者的生活質(zhì)量將有重要意義[12]。認知訓練：根據(jù)患者認知障礙的不同，有針對性地選擇認知活動，對患者進行認知康復(fù)訓練。心理治療：主要采用支持性心理治療、行為性心理治療、認知治療、精神分析治療。必要時適當藥物治療，給與抗抑郁、抗焦慮用藥。

9延伸護理

腦卒中吞咽困難患者出院時，一些患者還是具有不同程度的吞咽障礙，對患者的正常生活有所影響。研究顯示，患者出院前，責任護理人員對患者或其家屬實施分級吞咽功能訓練培訓，同時進行定期復(fù)診指導、電話回訪，主要是飲食指導、藥物指導、心理咨詢以及吞咽功能訓練等，能極大程度改善患者的吞咽能力[13]。由于腦卒中患者住院時間短，出院后的康復(fù)訓練對患者的康復(fù)顯得至關(guān)重要，由院內(nèi)專業(yè)康復(fù)治療師對照料者進行吞咽訓練方法培訓，通過照料者綜合性的康復(fù)訓練，腦卒中合并吞咽功能障礙的患者康復(fù)效果明顯，既緩解了醫(yī)療資源的短缺，同時又能使患者生活質(zhì)量得到改善，可以在臨床上加以推廣應(yīng)用，使其盡快地回歸家庭，回歸社會[14]。

10結(jié)論

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙涉及多學科領(lǐng)域，越來越受關(guān)注并取得了很大進展。吞咽障礙的檢測手段逐步完善并在臨床上推廣運用。護士除了要建立患者良好的心態(tài)外，還需要給予綜合的臨床護理干預(yù)，循序漸進地為患者進行康復(fù)鍛煉。指導患者進行早期、科學、合理的康復(fù)訓練，可提高腦卒中吞咽障礙患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和恢復(fù)能力，同時配合醫(yī)生進行物理治療、中醫(yī)治療以及心理治療，以促進患者的康復(fù)，提高生活質(zhì)量

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編輯/申磊