李洪麗　苗善智　楊堅(jiān)　張穎　丁珊珊　汪美君

[摘要] 目的 探討腦卒中伴吞咽障礙患者不同訓(xùn)練方法的療效。 方法 選取上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科2015年1月～2016年6月收治的腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者60例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組A、治療組B、治療組C，各20例。對(duì)照組A采用神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)；治療組B在對(duì)照組A訓(xùn)練方法上再加Mendelsohn訓(xùn)練法；治療組C在對(duì)照組A訓(xùn)練方法上再加冰檸檬刺激。每天1次，每次30 min，連續(xù)訓(xùn)練12 d為1個(gè)療程。觀察三組患者治療前后攝食-吞咽功能評(píng)分的變化情況及臨床療效。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療后，治療組B攝食-吞咽功能評(píng)分為（4.20±1.08）分，治療組C攝食-吞咽功能評(píng)分為（6.20±0.77）分，兩組與對(duì)照組A[（2.67±0.82）分]比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療組B治療有效率為80.00%，治療組C治療有效率為95.00%，兩組與對(duì)照組A（45.00%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激能夠改善腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的吞咽功能，是一套實(shí)用、效果佳的腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的康復(fù)訓(xùn)練方法。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；鼻飼；吞咽功能訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（a）-0044-04

Observation on the curative effect of different training methods for stroke patients with dysphagia

LI Hong1i1 MIAO Shanzhi2▲ YANG Jian1 ZHANG Ying1 DING Shanshan1 WANG Meijun2

1.Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 2.Shanghai Xuhui Federation of Disabled Persons， Shanghai 200030， China

[Abstract] Objective To explore the effect of different training methods for stroke patients with dysphagia. Methods Sixty stroke patients with dysphagia by nasal feeding admitted to Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. All cases were randomly divided into control group A， treatment group B and treatment group C， with 20 cases in each group. In control group A， the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle motor training， mandibular training and feeding direction； the patients in treatment group B were treated additionally with Mendelsohn method on basis of control group A； the patients in treatment group C were treated additionally with ice lemon stimulation on basis of control group A. Once a day， 30 min each time， 12 days was as a course. The changes of feeding-swallowing function scores before and after treatment， and the clinical efficacy of the three groups were observed. Results After treatment， the feeding-swallowing function score of treatment group B was （4.20±1.08） points， and the feeding-swallowing function score of treatment group C was （6.20±0.77） points， both groups had highly statistically significant differences compared with that of control group A [（2.67±0.82） points] （P < 0.01）. The effective rate of treatment group B was 80.00%， and the effective rate of treatment group C was 95.00%， both groups had statistically significant differences compared with that of control group A （45.00%） （P < 0.05）. Conclusion Neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle training， mandibular movement training， feeding direction and lemon ice stimulation can improve the swallowing function of stroke patients with dysphagia， which is a practical and effective rehabilitation training method for the patients with dysphagia after stroke by nasal feeding.

[Key words] Stroke； Dysphagia； Nasal feeding； Swallowing function training

吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，已有研究證明，腦卒中后合并吞咽障礙的發(fā)生率為30%～78%[1]。腦卒中后重度吞咽障礙可嚴(yán)重影響飲食、引起誤吸誤咽，進(jìn)而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及吸入性肺炎等并發(fā)癥，延緩腦卒中疾病恢復(fù)。研究顯示，約有34%的腦卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致[2-3]。臨床上此類并發(fā)癥一般采用插鼻飼管治療，并積極給予吞咽功能訓(xùn)練。目前，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能訓(xùn)練效果的研究較少。本研究旨在探討不同吞咽障礙訓(xùn)練方法對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中伴吞咽障礙并鼻飼患者60例作為研究對(duì)象。經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，確定受試者60例。將所有患者隨機(jī)分成對(duì)照組A、治療組B、治療組C，每組20例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診[4]；②意識(shí)清楚且病情穩(wěn)定，能配合康復(fù)治療；③患者吞咽障礙并留置鼻飼管；④不忌電刺激；⑤攝食-吞咽功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為2分；⑥簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由肌病、周圍神經(jīng)病或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病所致吞咽障礙；②認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙或聽(tīng)理解能力嚴(yán)重低下不能配合治療者；③心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰弱；④忌電刺激者。

1.4 退除標(biāo)準(zhǔn)

①突發(fā)二次卒中或其他重大疾病；②中途自動(dòng)放棄者；③患者及家屬依從性差，不愿配合治療。

1.5 治療方法

對(duì)照組A患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)。治療組B在對(duì)照組A的訓(xùn)練方法上加Mendelsohn訓(xùn)練法。治療組C在對(duì)照組A的訓(xùn)練方法上加冰檸檬刺激。

1.5.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療 采用美國(guó)第一代Vitalstim吞咽電刺激儀。刺激參數(shù)波寬為700 ms、頻率范圍在30～80 Hz、刺激強(qiáng)度為5～10 mA的雙向波。根據(jù)患者吞咽障礙情況選擇放置電極的位置，并告知患者治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種感覺(jué)，如被捏、推揉等感覺(jué)，根據(jù)患者的表現(xiàn)調(diào)整刺激強(qiáng)度，以能見(jiàn)到患者有吞咽動(dòng)作為最佳[5]。每次電刺激治療時(shí)間為20 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.2 舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 若患者舌不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，用吸舌器的吸頭吸緊舌前部，輕輕地用力向各個(gè)方向牽拉舌頭。當(dāng)舌運(yùn)動(dòng)功能有所改善時(shí)，治療師也可適當(dāng)施加阻力，以促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步正?；?。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.3 下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者盡量張口至最大維持5～10 s，然后松弛，下頜向左右兩側(cè)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于咬合關(guān)節(jié)較緊的患者，可對(duì)其顳頜關(guān)節(jié)處實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.4 進(jìn)食指導(dǎo) 為照顧者提供進(jìn)食指導(dǎo)，包括患者進(jìn)食時(shí)的體位、一口量、食物的形狀及誤吸等。進(jìn)食體位分為坐位和半坐位。坐位時(shí)身體坐直，稍向前傾斜30°，頸部稍向前彎曲。半坐位時(shí)協(xié)助患者取30°～60°臥位，頭部前屈，患側(cè)肩部以枕墊起。進(jìn)食從少量開(kāi)始再逐漸加大，盡快掌握最適合患者每次吞咽的進(jìn)食量。剛開(kāi)始嘗試經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，一般選擇容易吞咽的食物（如雞蛋羹、酸奶等），然后再逐漸根據(jù)患者吞咽能力及飲食喜好選擇食物，食物的形狀從糊狀食物、嬰兒粥、半流質(zhì)、消化軟食過(guò)渡到正常。每3天進(jìn)食指導(dǎo)1次，共指導(dǎo)4次。

1.5.5 冰檸檬刺激 首先用預(yù)先自制的冰檸檬片和長(zhǎng)棉棒刺激患者腭弓、軟腭、舌根、舌兩側(cè)及咽喉壁組織，然后讓患者用嘴唇抿檸檬片或擠少量檸檬汁滴到患者口中，以誘發(fā)患者吞咽動(dòng)作，并囑患者反復(fù)做吞咽的動(dòng)作。根據(jù)患者反應(yīng)情況，逐漸增加冰檸檬酸刺激量。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，每次刺激3～5 s，間歇30 s，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.6 Mendelsohn訓(xùn)練法 對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上提時(shí)保持喉上抬位置數(shù)秒。對(duì)于上抬無(wú)力的患者，治療師用手上推其喉部來(lái)促進(jìn)吞咽。只要喉部開(kāi)始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨下方的食指與拇指上推喉部并固定。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.6 評(píng)估方法

采用騰島一郎制訂的攝食-吞咽功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。此量表分為3個(gè)階段：?jiǎn)渭兘?jīng)口腔攝取、經(jīng)口腔攝取和替代性營(yíng)養(yǎng)法并用、單純替代性營(yíng)養(yǎng)法。這3個(gè)階段又可根據(jù)食物形態(tài)、經(jīng)口腔攝取與替代性營(yíng)養(yǎng)比率、具體的替代性營(yíng)養(yǎng)法等進(jìn)一步細(xì)分。共10分，范圍從1分（吞咽困難或無(wú)法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練）到10分（攝食-吞咽能力正常）。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，基本痊愈：治療后評(píng)分達(dá)9～10分；明顯好轉(zhuǎn)：治療后評(píng)分達(dá)6～8分；好轉(zhuǎn)：治療后評(píng)分達(dá)3～5分；無(wú)效：治療前后無(wú)提高，仍是2分?；救?、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)之和為有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，通過(guò)重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行主效應(yīng)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后攝食-吞咽功能評(píng)分比較

與治療前比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評(píng)分均明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；對(duì)照組A攝食-吞咽功能評(píng)分存在小幅度增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組組間比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組A，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 三組臨床療效比較

治療后，治療組B、治療組C的有效率均顯著高于對(duì)照組A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

在人類的日常生活中，進(jìn)食和吞咽是人類個(gè)體生存的本能和味覺(jué)美感的享受。吞咽是人類不可缺少的基本生存功能，也是最典型的、復(fù)雜的反射活動(dòng)之一[8]。吞咽障礙是指吞咽固體食物或液體時(shí)出現(xiàn)嗆咳或不能一次完成、進(jìn)食緩慢等[9]。腦卒中后重度吞咽障礙不但影響水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，并且還可以導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等，所以必須插鼻飼管來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量[10]。但是長(zhǎng)期滯留鼻飼管的患者也會(huì)出現(xiàn)諸多不良的影響，如賁門(mén)肌肉松弛、胃腸蠕動(dòng)減緩、肺部感染的概率增加或吞咽反射更加減弱[11]。若得到及時(shí)有效的吞咽功能訓(xùn)練，85%以上的患者可以恢復(fù)部分功能或癥狀減輕，提高生活質(zhì)量，重返家庭，重返社會(huì)。否則，患者錯(cuò)失了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，有可能終身經(jīng)鼻飼進(jìn)食，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量降低，所以及時(shí)給腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)改善吞咽功能具有十分重要的意義[12]。

腦卒中后吞咽功能的康復(fù)，一方面依賴受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，另一方面依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組代償。但這種神經(jīng)功能的重組代償不會(huì)自然發(fā)生的，而是接受反復(fù)刺激、訓(xùn)練、應(yīng)用的成效[13-14]。吞咽功能訓(xùn)練不僅可以改善肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，而且也重建了中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)及側(cè)支芽生，擴(kuò)展了皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)。更重要的是，多種吞咽訓(xùn)練方法相結(jié)合可以更好地預(yù)防吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮，逐漸提高吞咽意識(shí)，改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，使吞咽功能逐步恢復(fù)[15]。

美國(guó)第一代Vitalstim吞咽治療儀是唯一美國(guó)FDA認(rèn)證的臨床治療儀，Vitalstim電刺激不僅首先加強(qiáng)了Ⅱ型肌纖維募集[16]，而且也增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動(dòng)，使受損的神經(jīng)復(fù)蘇，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組[17]。它可以較快速地獲得進(jìn)食功能的改善，即時(shí)效應(yīng)明顯，長(zhǎng)期堅(jiān)持使用可以很大幅度提高或恢復(fù)患者吞咽功能[18]，因此也被作為綜合治療的重要組成部分。腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者主要表現(xiàn)在口腔期和咽期，口腔期主要表現(xiàn)之一是隨意性舌的運(yùn)動(dòng)與吞咽相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。舌沒(méi)有關(guān)節(jié)，產(chǎn)生力量時(shí)，通過(guò)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)變形，使速度和靈活性達(dá)到最佳狀態(tài)，所以加強(qiáng)舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以強(qiáng)化口腔運(yùn)動(dòng)，力量及協(xié)調(diào)的控制，促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)，從而提高口腔控制食團(tuán)及運(yùn)送食團(tuán)的能力，加快吞咽啟動(dòng)，提高進(jìn)食及吞咽能力。下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以加強(qiáng)上下頜的運(yùn)動(dòng)控制、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性，從而提高進(jìn)食咀嚼的能力，使食物形成食團(tuán)。Mendelsohn訓(xùn)練法是一種廣泛應(yīng)用的吞咽技術(shù)，為了增大喉上抬的幅度，并借此增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)間與寬度，改善吞咽的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而起到代償和改善吞咽功能的作用。冰刺激可使感覺(jué)傳入增加，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，樹(shù)突側(cè)支長(zhǎng)芽及突觸閾值改變[19]，增強(qiáng)吞咽反射領(lǐng)域?qū)κ澄锏拿舾行?，提高?duì)吞咽反射遲緩或消失患者進(jìn)食的注意力。同時(shí)，冰刺激還激活處于儲(chǔ)備或休眠的神經(jīng)功能，改善神經(jīng)興奮性及吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性，重造神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)[20]。另外，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)共同支配了舌的味覺(jué)和感覺(jué)。使用冰檸檬還可刺激舌體味覺(jué)及淺感覺(jué)，增強(qiáng)患者吞咽前感覺(jué)的輸入，恢復(fù)患者的味覺(jué)感知能力，減少口咽運(yùn)動(dòng)開(kāi)始參與的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延誤時(shí)間，加快口咽運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)。進(jìn)食指導(dǎo)時(shí)，加強(qiáng)家屬有關(guān)誤吸的相關(guān)知識(shí)尤為重要，家屬嚴(yán)格按照治療師要求的操作，可以大大降低誤吸概率，患者可以盡早拔鼻飼管，徹底經(jīng)口進(jìn)食。神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激，是將間接訓(xùn)練方法和直接訓(xùn)練方法相結(jié)合，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者表現(xiàn)的吞咽障礙如咀嚼無(wú)力、吞咽啟動(dòng)延遲、反復(fù)吞咽及誤吸等進(jìn)行了針對(duì)性、系統(tǒng)性的訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，治療組C、治療組B的治療有效率高于對(duì)照組A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然本文中神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激，有效地改善了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的吞咽能力，早日經(jīng)口進(jìn)食、拔掉鼻飼管，減少肺炎的發(fā)生率，改變生活質(zhì)量，但是對(duì)照組A由于病例數(shù)比較少，而且治療時(shí)間比較短，有效率僅有45.00%，所以在以后的訓(xùn)練中可以繼續(xù)研究觀察。

神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激是一套實(shí)用性強(qiáng)、效果佳的腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的康復(fù)訓(xùn)練方法，其充分發(fā)揮了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的進(jìn)食潛在能力，以利于其早期拔除鼻飼管，恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食，以達(dá)到均衡營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)身體功能康復(fù)的目的。

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（收稿日期：2016-07-05 本文編輯：張瑜杰）