魏碩+游哲斌++林春錦++何玲玲++郭太林++林帆

[摘要] 目的 探討口腔分泌物負(fù)壓持續(xù)吸引減少臥床老年患者吸入性肺炎的臨床療效。 方法 選擇2013年1月～2016年1月福建省立醫(yī)院收治的臥床長期住院患者36例，隨機(jī)分為兩組，觀察組18例使用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引，對照組18例未使用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引，觀察患者半年內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)病率以及反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎的發(fā)病率，比較兩組第一線抗生素治療的成功率。 結(jié)果 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率、反復(fù)吸入性肺炎發(fā)生率較對照組明顯下降（35.3% vs 76.5%，P=0.037；5.8% vs 53.0%，P=0.007）。兩組第一線抗生素治療的成功率無顯著差異（66.7% vs 76.9%，P=1.000）。 結(jié)論 口腔負(fù)壓持續(xù)吸引，方法簡單易行，無明顯痛苦，可有效減少老年人吸入性肺炎發(fā)生率，但不能提高肺炎的治療成功率。

[關(guān)鍵詞] 吸入性肺炎；口腔負(fù)壓持續(xù)吸引；老年；吞咽障礙

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0078-03

中國社會逐漸老齡化，老年人肺炎死亡率比年輕成年人高1000倍。肺炎是老年男性≥90歲[1]死亡的首要原因。據(jù)報道，大多數(shù)老年人肺炎為吸入性肺炎[2]。因此，吸入性肺炎是一個至關(guān)重要的健康問題，尤其是在中國。吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）是指因口咽或胃內(nèi)容物誤吸到喉和下呼吸道導(dǎo)致的肺炎[3，4]。既往臨床研究著重于吸入偶然的外在刺激性化學(xué)物質(zhì)如石油導(dǎo)致的吸入性肺炎[5，6]，但是，隨著人口老齡化，近來致力于研究口咽部分泌物誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎逐漸增多。老年人特別是患有腦血管病并伴隨意識障礙者，反應(yīng)性差，易使上呼吸道帶菌的食物、嘔吐物或分泌物吸入下呼吸道進(jìn)而導(dǎo)致AP[7-11]。留置胃管可改善進(jìn)食時食物誤入下呼吸道的風(fēng)險，合理安排鼻飼時間及鼻飼量可以防止胃內(nèi)容物返流吸入氣道所致的吸入性肺炎。但是，如何防止帶菌的口腔分泌物嗆咳入下呼吸道所致吸入性肺炎，國內(nèi)外未見報道。本文通過分析持續(xù)口腔分泌物負(fù)壓吸引治療吞咽障礙老年人吸入性肺炎的臨床療效，為針對該病的診治提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2013年1月～2016年1月的收治的36例臥床的長期住院的老年患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會備案，且所有患者均簽署知情同意書?；颊吣挲g77～98歲，平均（84.4±4.1）歲；男30例，女6例；重癥腦卒中患者4例，老年性精神障礙患者14例，高齡（90歲以上）無法生活自理的患者9例，植物狀態(tài)的患者9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因病情重、年老體弱長期臥床，存在吞咽障礙、嗆咳需留置胃管。日本呼吸協(xié)會（JRS）一致共識存在明顯的吞咽困難癥狀和病史為吞咽障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭患者。隨機(jī)分為觀察組（使用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引組，18例）與對照組（未用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引組，18例）。觀察時間6個月，36例老年臥床患者長期住院6個月。使用傾向評分方法相匹配兩組年齡、性別、臨床癥狀和基礎(chǔ)疾病等，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有患者均給予能量營養(yǎng)、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡、翻身拍背等常規(guī)治療。

1.2.2 觀察組 所有患者在對照組治療基礎(chǔ)上，使用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引，將吸痰管與吸引器連接，將吸痰管前端置于患者口腔至適合深度并固定，保持持續(xù)吸力。負(fù)壓控制在6～7 kPa為宜。

1.3 評價指標(biāo)

（1）對比半年內(nèi)兩組患者肺炎的發(fā)病率以及發(fā)作1次以上即反復(fù)發(fā)作肺炎的發(fā)病率，平均觀察期半年。世界衛(wèi)生組織（WHO）2008年公布的有關(guān)吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：①伴有基礎(chǔ)疾?。喝缒X血管病、各種原因所致的意識障礙等。②臨床表現(xiàn)：食物在口腔滯留咀嚼時間過長，吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、窒息，餐后口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現(xiàn)以及肺部炎癥的癥狀或體征陽性。③影像學(xué)提示肺部炎癥。④痰培養(yǎng)陽性。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)本研究納入吸入性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)具體如下：①臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難；②胸片證實(shí)肺部有新發(fā)生的浸潤性炎癥表現(xiàn)；③血液化驗(yàn)顯示白細(xì)胞增高等炎癥證據(jù)；④有吞咽嗆咳、咽反射減弱、留置鼻飼管等吞咽困難證據(jù)。（2）比較兩組第一線抗生素治療的成功率，兩組均采用了抗生素治療，單用頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）或聯(lián)合莫西沙星（拜復(fù)樂）2種抗生素治療。（3）臨床療效評估主要基于體溫、白細(xì)胞計數(shù)、CRP、胸部X線表現(xiàn)、體征和肺炎的癥狀。根據(jù)由日本呼吸協(xié)會推薦的有效性的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[13]。療效評定：①治愈：患者各臨床體征均正常、癥狀均消失；②好轉(zhuǎn)：患者各臨床體征及癥狀均有所改善；③無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比表示，比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺炎發(fā)生率比較

兩組患者在治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組發(fā)生肺炎6例，1例多次發(fā)生肺炎；對照組發(fā)生肺炎13例，多次發(fā)生肺炎者9例。觀察期間共死亡2例，其中觀察組死亡1例，死亡原因：急性心梗、心力衰竭。對照組死亡1例，死亡原因：肺炎。持續(xù)組吸入性肺炎發(fā)生率、反復(fù)吸入性肺炎發(fā)生率較對照組明顯下降（35.3% vs 76.5%。P=0.037；5.8% vs 53.0%，P=0.007）。見表1。

2.2 兩組患者肺炎臨床治療結(jié)果比較

觀察組肺炎治療治愈1例（16.7%），好轉(zhuǎn)3例（50.0%），對照組治愈2例（15.4%），好轉(zhuǎn)8例（61.5%）。兩組第一線抗生素治療的有效率無顯著差異（66.7% vs 76.9%，P=1.000）。見表2。

3 討論

肺炎是一種常見的感染性疾病，吸入性肺炎在老年人群中很常見，引起顯著發(fā)病率和死亡率。隨著人口老齡化、醫(yī)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，患有慢性病的老年人逐漸增多，其生活自理能力日漸下降，長期臥床成為眾多老年人的生活方式。由于老年人慢性病多、病情重、體質(zhì)弱，長期臥床導(dǎo)致其肺順應(yīng)性降低，肺功能不同程度的損害，肺功能低下，咳嗽無力、反應(yīng)遲鈍、吞咽困難，使痰液不易咳出，淤積于氣道，嚴(yán)重影響肺通氣功能，容易繼發(fā)肺部感染。老年人因病理性和生理性因素易導(dǎo)致隱性誤吸和顯性誤吸，且老年人本身免疫力較低，致使吸入性肺病多發(fā)于該類人群[14]。

有研究報告顯示反復(fù)吸入性肺炎可能是致命的，從最初發(fā)生到死亡一般時間較短。這提醒我們在吸入性肺炎的初期，是疾病治療的重要階段，否則將嚴(yán)重影響患者生活和生存質(zhì)量[15]。目前的研究表明，老年人吸入性肺炎的危險因素為站立、移動減少、咳痰無力、腎損害、癡呆以及吞咽功能受損。為了防止重復(fù)吸入性肺炎，老年患者吸入性肺炎護(hù)理包括吸痰，膳食調(diào)整，鼻飼，胃造瘺術(shù)管飼。長期臥床老年患者均需吸氧，植物人狀態(tài)的患者需機(jī)械吸痰與氣管切開?；颊唢嬍硶r的注意事項：飲水、進(jìn)食時患者頭部應(yīng)抬高30°，尤其鼻飼時應(yīng)抬高30°～45°，并至少保持1 h。當(dāng)胃內(nèi)容物儲留量達(dá)到腹部聽診聽不見腸鳴音時停止鼻飼，防止胃內(nèi)容物返流吸入氣道引起吸人性肺炎[1，2，16]。

然而，研究表明吞咽障礙的老年患者，唾液分泌和呼吸道分泌物誤入下呼吸道這個特定風(fēng)險因素是老年人吸入性肺炎的主要原因，僅僅有限的吸痰、留置胃管往往難以降低吸入性肺炎的風(fēng)險[1，2，17]。我們研究的對象是老年吸入性肺炎患者，平均年齡（84.4±4.1）歲。需要對吞咽評估，以確定吞咽困難。然而，傳統(tǒng)的吞咽評估側(cè)重于飲食能力，而不是誤吞咽唾液及氣道分泌物（除用餐時）。除了吃飯吞咽困難，在夜間唾液和呼吸道分泌物誤吞咽也是顯著的危險因素[1]。日本呼吸協(xié)會（JRS）指出不能功能性地評估吞咽功能（例如，水吞咽測試中重復(fù)吞咽唾液測試，或簡單的吞咽激發(fā)試驗(yàn)），JRS一致共識存在明顯的吞咽困難癥狀和病史為吞咽障礙患者。以此識別吸入性肺炎的早期危險因素，需防止唾液分泌導(dǎo)致老年人吸入性肺炎的發(fā)生[1，18-20]。

口腔負(fù)壓持續(xù)吸引可有效減少老年人吸入性肺炎發(fā)病率，對于肺炎抗生素治療的成功率則無明顯改善。本研究證明持續(xù)負(fù)壓引流能夠保持負(fù)壓引流，從而減少唾液和上呼吸道分泌物誤入下呼吸道，減少對下呼吸道刺激，有效的預(yù)防老年人吸入性肺炎的發(fā)生。負(fù)壓引流管可以有效的引流出唾液的分泌，而且持續(xù)負(fù)壓引流相對痛苦小，患者并無明顯不良反應(yīng)。臨床操作方法較簡便，將吸痰管與吸引器連接，將吸痰管前端置于患者口腔至適合深度并固定，保持持續(xù)吸力。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，以負(fù)壓控制在6～7 kPa為宜。引流壓力過高可導(dǎo)致口腔干燥黏膜壞死，壓力過小可導(dǎo)致引流不充分。持續(xù)負(fù)壓引流具有以上較多優(yōu)越性，但針對老年患者的特殊情況，需要注意幾個問題：①一定要保持有效負(fù)壓，每日檢查，因?yàn)檫@是持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)的關(guān)鍵，直接影響治療的效果，可隨時觀察唾液的引流量、流涎情況調(diào)整負(fù)壓大小。②做好患者及家屬的心理護(hù)理工作，避免患者不積極配合治療，影響療效。③謹(jǐn)防壓力過大造成口腔黏膜壞死。

綜上所述，持續(xù)負(fù)壓引流可明顯降低老年人吸入性肺炎的發(fā)生率，且操作方法較簡便，基層醫(yī)院也可進(jìn)行，值得臨床更廣泛地應(yīng)用與推廣。由于本研究樣本量相對較少，有待于更大樣本量的研究，制定更為深入的預(yù)防策略。

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（收稿日期：2016-07-25）