胡祖杰 綜述，劉傳康 審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科 400014）

兒童髕骨脫位可分為急性髕骨脫位，復(fù)發(fā)性髕骨脫位，習(xí)慣性髕骨脫位，神經(jīng)源性髕骨脫位及先天性髕骨脫位。急性髕骨脫位是各種原因所致的初次髕骨脫位，多是由于間接暴力所致。如果患兒髕骨本身存在一種或者多種的潛在解剖異常，包括股內(nèi)側(cè)肌發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)軟組織松弛，股骨前傾角增大，滑車(chē)發(fā)育異常，高位髕骨，使Q角增大的因素如膝外翻及脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)移位等則首次急性脫位后，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位。若髕骨不穩(wěn)嚴(yán)重到一定程度，則一些日常活動(dòng)即可出現(xiàn)髕骨脫位，即習(xí)慣性髕骨脫位。腦癱及一些神經(jīng)肌肉疾病可導(dǎo)致神經(jīng)源性髕骨脫位［1］。如果患兒先天性髕骨解剖異常，不足以維持髕骨正常位置，則會(huì)出現(xiàn)先天性髕骨脫位。也有觀點(diǎn)認(rèn)為習(xí)慣性髕骨脫位是先天性髕骨脫位的一種，因?yàn)榱?xí)慣性髕骨脫位于先天性髕骨脫位存在局部解剖結(jié)構(gòu)異常［2］。

1 診 斷

1.1 病史特征 急性髕骨脫位通常有明確外傷史，研究表明，大多數(shù)首次髕骨脫位發(fā)生在伸直位向彎曲方向移動(dòng)時(shí)［3］，占84%左右。對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，患兒常訴膝部彌漫性疼痛，上下坡時(shí)容易出現(xiàn)“打軟腿”等現(xiàn)象，有既往髕骨脫位史?？捎腥缦麦w征。（1）高位髕骨：患者取坐位時(shí)，屈膝屈髖90°課件髕骨面朝上。（2）緩慢伸膝，接近伸直時(shí)，髕骨出現(xiàn)半脫位，即J征陽(yáng)性。（3）按壓髕骨并上下、左右滑動(dòng)，再次出現(xiàn)疼痛。（4）將髕骨外推，同時(shí)屈曲或者伸直膝關(guān)節(jié)，至20°～30°左右時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，即“恐懼試驗(yàn)”陽(yáng)性［1］。習(xí)慣性髕骨脫位往往沒(méi)有外傷史，日?；顒?dòng)，伸膝過(guò)程中即可發(fā)生脫位，可有家族史，體征同復(fù)發(fā)性髕骨脫位。神經(jīng)源性髕骨脫位有原發(fā)病史。先天性髕骨脫位可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外觀異常。學(xué)會(huì)走路后的患兒常出現(xiàn)易跌倒等表現(xiàn)。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) X線(xiàn)片：膝關(guān)節(jié)側(cè)位片可以發(fā)現(xiàn)高位髕骨，軸位片意義最大，可以顯示脫位的髕骨，及滑車(chē)溝有無(wú)變淺等，若出現(xiàn)輕微的脫位，還要測(cè)量髕骨關(guān)節(jié)匹配度，即通過(guò)測(cè)量滑車(chē)溝角、適合角、髕骨角來(lái)判斷。正位片對(duì)髕骨脫位意義較小［1］。CT：可用于評(píng)估是否存在引發(fā)髕骨脫位的解剖因素，如：髕股線(xiàn)性排列，高位髕骨、髕骨傾斜、移位，滑車(chē)溝淺，股骨髁發(fā)育不良等［4］。MRI：髕骨脫位常常合并軟骨的損害及內(nèi)側(cè)軟組織的撕裂，MRI用于評(píng)估軟骨及軟組織損害效果較好［5－6］。超聲：可以發(fā)現(xiàn)支持帶的撕裂和損傷，也可以發(fā)現(xiàn)急性損傷后關(guān)節(jié)腔的積液，故對(duì)于急性關(guān)節(jié)損傷的意義較大［6］。

2 治 療

兒童急性外傷性髕骨脫位可采用手術(shù)治療及非手術(shù)治療，手術(shù)治療主要是髕骨復(fù)位，重建或者加強(qiáng)受損的內(nèi)側(cè)髕股韌帶等，非手術(shù)方法主要是復(fù)位后支具或者石膏固定，對(duì)于急性髕骨脫位治療方案目前尚有爭(zhēng)議［7］，國(guó)外有回顧性研究及隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究顯示，非手術(shù)方法與手術(shù)方法治療首次髕骨脫位后，再次發(fā)生髕骨脫位的概率沒(méi)有顯著差異［8－11］。但相對(duì)于成人，兒童在首次脫位治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的概率要大，Buchner等［8］報(bào)道15歲沒(méi)有任何誘發(fā)因素的兒童在首次脫位后發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的概率于成人相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03），Cash等［12］報(bào)道14歲以下兒童首次脫位后，再次復(fù)發(fā)的概率為60%。對(duì)于其他類(lèi)型的髕骨脫位主要采取手術(shù)治療，否則長(zhǎng)期反復(fù)的脫位會(huì)使膝關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道，有100多種用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療［1］，現(xiàn)介紹幾種常用的手術(shù)治療方案。

2.1 外側(cè)軟組織松解與內(nèi)側(cè)軟組織緊縮術(shù) 外側(cè)軟組織松解術(shù)包括外側(cè)支持帶松解［13］及股外側(cè)肌松解。內(nèi)側(cè)軟組織緊縮術(shù)包括內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者Zhao等［14］采用兩種手術(shù)方案治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位，分別為關(guān)節(jié)鏡下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和股內(nèi)側(cè)肌成型術(shù)：髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，是在關(guān)節(jié)鏡的幫助下利用縫線(xiàn)將內(nèi)側(cè)支持帶收緊。股內(nèi)側(cè)肌肉成形術(shù)，則是將外側(cè)軟組織松解后游離股內(nèi)側(cè)肌，然后股內(nèi)側(cè)肌縫合于髕骨和髕韌帶的外側(cè)緣。術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌成形術(shù)效果要比內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)效果好。外側(cè)松解術(shù)與內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)通常對(duì)單純的內(nèi)側(cè)軟組織松弛引起的復(fù)發(fā)性髕骨脫位效果較好，近期國(guó)外文獻(xiàn)中，單純應(yīng)用外側(cè)松松解術(shù)或者內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)的報(bào)道較少，主要用于聯(lián)合其他手術(shù)，如聯(lián)合重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶等［15－16］。

2.2 重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，目前報(bào)道的方法有多種均大同小異［17－19］，常用大致方法如下。

2.2.1 以鵝掌肌腱為移植物 國(guó)外學(xué)者Aulisa等［20］采用改良Galeazzi′s手術(shù)治療14例16膝青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后隨訪(fǎng)62.5%優(yōu)秀，37.5%效果良好。手術(shù)方法：在髕骨正中做一切口，暴露整個(gè)髕骨，松解髕骨外側(cè)組織，做好后在以鵝掌肌腱（由縫匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌?。橹行拇怪弊鲆磺锌冢业桨腚旒〖‰?，盡量向近端游離，切斷，由內(nèi)下向外上在髕骨上打一隧道，將半腱肌肌腱穿過(guò)切口，調(diào)節(jié)好髕骨位置，將半腱肌肌腱固定于髕骨骨膜上。

2.2.2 以半腱肌及股薄肌肌腱為移植物 Giordano等［21］采用半腱肌及股薄肌肌腱重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶及髕脛內(nèi)側(cè)韌帶手術(shù)取得了良好效果：在脛骨結(jié)節(jié)前做一橫行切口，找到股薄肌及半腱肌肌腱，分離至少12～13cm長(zhǎng)，然后切斷備用，在髕骨上下極內(nèi)側(cè)各做一橫行切口，暴露髕骨再髕骨內(nèi)側(cè)1／3縱行穿過(guò)1枚2mm的克氏針，形成一骨性隧道，并將之?dāng)U大直4.5 mm左右，將分離出的肌腱由軟組織穿過(guò)，再穿過(guò)骨性隧道，拉緊韌帶，調(diào)節(jié)髕骨，使其位于滑車(chē)內(nèi)，再在收肌肉結(jié)節(jié)作一小切口，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°拉緊韌帶，將游離段用鈦縫合錨固定于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)邊緣的中點(diǎn)上，將韌帶穿過(guò)隧道的部分用可吸收縫線(xiàn)固定于髕骨骨膜上，檢查膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，及有無(wú)過(guò)度矯正，關(guān)閉切口。手術(shù)指針：Q角大于15°，滑車(chē)發(fā)育不良，CT檢查T(mén)AGT（前結(jié)節(jié)到滑車(chē)溝的距離）大于1.2cm，及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織松弛等。

2.2.3 以髂脛束為移植物 Hung等［22］報(bào)道，患兒取前外側(cè)入路切口，暴露股外側(cè)肌，髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶，半腱肌肌腱止點(diǎn)及髕韌帶，第一步松解外側(cè)支持帶，恢復(fù)內(nèi)側(cè)支持帶的張力，第二步，在髕骨外上方游離一定長(zhǎng)度的髂脛束，近端固定于筋膜上，在髕骨前面與筋膜之間打一隧道，從髕骨的外上方通向內(nèi)下方，將游離的髂脛束從隧道穿過(guò)，一端固定于髕骨骨膜上，另一端固定于半腱肌止點(diǎn)，固定時(shí)保持膝蓋彎曲45°～60°在中長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)中重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶是一種行之有效的治療髕骨脫位的方法［23］，但該手術(shù)不能應(yīng)用于解剖因素太多的患兒。

2.3 Roux－Goldthwait手術(shù) 將髕韌帶中間縱行剖開(kāi)，將外側(cè)1／2從止點(diǎn)處切斷，拉到內(nèi)側(cè)，縫合于鵝掌止點(diǎn)處，該手術(shù)方法可以減小Q角［24］，但也有研究說(shuō)該手術(shù)方法與保守治療相比差別不大［25］。現(xiàn)通常與其他手術(shù)聯(lián)合施行，治療兒童及青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位。

2.4 聯(lián)合手術(shù)方法

2.4.1 3聯(lián)手術(shù) Oliva等［15］采用外側(cè)松解、股內(nèi)側(cè)肌肉前移，內(nèi)側(cè)副韌帶加強(qiáng)的三合一手術(shù)方法，即外側(cè)軟組織松解，股內(nèi)側(cè)肌前移，髕韌帶部分內(nèi)移術(shù)，手術(shù)大致步驟如下，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一切口，約10cm長(zhǎng)，松解外側(cè)軟組織，從外側(cè)支持帶一直到髕骨上極，切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶，找到髕鍵內(nèi)側(cè)緣，切斷股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)端，將股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)端和外側(cè)前進(jìn)10 mm，縫合于髕骨表面，將髕韌帶內(nèi)側(cè)1／3分離開(kāi)，在脛骨止點(diǎn)出切斷，但仍然保持其于髕骨的連接，屈膝30°，將切斷的部分保持與原髕韌帶主體45°的方向內(nèi)移，然后固定。該手術(shù)充分松解外側(cè)軟組織，對(duì)髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的固定十分牢固，尤其適用于沒(méi)有解剖誘發(fā)因素存在的兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位。

2.4.2 四聯(lián)手術(shù) Joo等［16］采用的方法治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位，即外側(cè)軟組織松解，近端管線(xiàn)重排，半腱肌肌腱固定術(shù)，髕韌帶移位術(shù)。于髕骨內(nèi)側(cè)做傳統(tǒng)曲線(xiàn)型切口暴露股四頭肌及髕韌帶。沿著外側(cè)肌間隔松解外側(cè)軟組織，將髕外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊分離，將股外側(cè)肌從股四頭肌分離開(kāi)來(lái)備用。將半腱肌肌腱分離開(kāi)來(lái)，用于重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶。股內(nèi)側(cè)肌分離，由止點(diǎn)出切斷，向前前外側(cè)移動(dòng)，蓋過(guò)髕骨后固定，遠(yuǎn)端縫合于股外側(cè)肌肉游離邊緣，形成“管道”即為所謂管線(xiàn)重排。完成前面三步后膝關(guān)節(jié)彎曲70°可以不出現(xiàn)半脫位，最后一步，是將髕韌帶內(nèi)移，進(jìn)一步糾正Q角，將外側(cè)1／2髕韌帶遠(yuǎn)端切斷，移向內(nèi)側(cè)固定于骨膜，提供內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端的拉力。該手術(shù)適用于髕骨周?chē)沙诩绑x骨滑車(chē)發(fā)育不良的患兒。

2.5 Hauser［26］手術(shù) 該手術(shù)是將脛骨結(jié)節(jié)整個(gè)挖出，再在脛骨內(nèi)側(cè)打孔，重新安裝，可以有效減少Q(mào)角，可以但該手術(shù)由于有引起骨骺早閉的嫌疑，故應(yīng)用于青少年時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

2.6 其他手術(shù)方法 如髕骨切除、Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)由于兒童正處于骨骼發(fā)育中，故這幾種手術(shù)少見(jiàn)報(bào)道。

3 展 望

綜上所訴，對(duì)于首次脫位的患兒，首選治療方法為保守治療，但是相較于成人，兒童保守治療發(fā)生再次脫位的機(jī)會(huì)比較大。對(duì)于兒童及青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方案，現(xiàn)仍沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》［1］將髕骨脫位手術(shù)分為5類(lèi)：（1）外側(cè)軟組織松解，如外側(cè)支持帶松解術(shù)；（2）伸膝裝置近端重排，如股內(nèi)側(cè)肌前移術(shù)；（3）伸膝裝置遠(yuǎn)端重排，如重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶，Roux－Goldthwait手術(shù)；（4）伸膝裝置近遠(yuǎn)端重排，如三合一手術(shù)、四聯(lián)手術(shù)；（5）髕骨切除與遠(yuǎn)端重排。近年來(lái)手術(shù)方案傾向于內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)為基礎(chǔ)聯(lián)合其他手術(shù)方式。術(shù)者需根據(jù)具體的情況選取合適的手術(shù)方案。

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