路 凱，陳 濤

（1.中國疾病預(yù)防控制中心 102206；2.中國疾病預(yù)防控制中心病毒病所 102206）

2013年2～3月，新型甲型流感病毒（H7N9）人類感染首次被發(fā)現(xiàn)發(fā)生在中國華東地區(qū)，感染以迅速進展的肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和致死性轉(zhuǎn)歸為特點［1］。禽類感染甲型流感H7亞型在世界范圍內(nèi)偶有發(fā)生，但H7N9病毒感染人類尚屬首次報道。我國將該病稱為人感染H7N9禽流感病毒?。ê喎Q“人感染H7N9禽流感”）。中國的疾病防控和科研部門及時對該病毒特性進行了科學(xué)研究，快速明確了病因、流行規(guī)律和疾病流行特點，評估了傳播風(fēng)險，為政府部門科學(xué)制定防控措施提供了依據(jù)。許多重要的研究成果都分別發(fā)表在了世界頂尖醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊上。

中國疾病預(yù)防控制中心研究員舒躍龍4月11日在The New England Journal of Medicine（以下簡稱N Engl J Med）上發(fā)表了文章［1］，報道稱其研究團隊獲得并分析了最初報告的上海市和安徽省的3名感染H7N9禽流感病毒病例的臨床、流行病學(xué)和病毒學(xué)資料。研究采用實時逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RTPCR）檢測、病毒培養(yǎng)和序列分析等方法，對呼吸道樣本進行了流感和其他呼吸道病毒的檢測。從3名病例呼吸道標本中分離到了一種新型、重配的禽源性甲型流感（H7N9）病毒，并將該病毒辨別為H7N9禽流感病毒。序列分析結(jié)果顯示，這3株病毒的所有基因均為禽源性。有6個內(nèi)部基因來自甲型禽流感（H9N2）病毒。在 A／安徽／1／2013和 A／上海／2／2013病毒株中發(fā)現(xiàn)了血細胞凝集素（HA）基因201環(huán)處有Q226L（H3編號）替代，但在A／上海／1／2013病毒中未發(fā)現(xiàn)此替代。在3株病毒的HA基因150環(huán)處均辨別出了一個T160A突變。在3株病毒中均發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)氨酸酶（NA）莖部區(qū)域有5個氨基酸缺失。

3例患者均表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難。2例患者近期有家禽暴露史。胸部X線片顯示有彌散性不透明片狀影和實變。并發(fā)癥包括ARDS和多器官衰竭。3例患者均死亡。

該研究表明新型、重配的H7N9禽流感病毒與這3例患者嚴重和致死性的呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)。

來自中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院哈爾濱獸醫(yī)研究所的陳化蘭科研團隊4月20日發(fā)表在《科學(xué)通報》一項最新研究顯示［2］，近期在我國導(dǎo)致人感染的新型H7N9流感病毒與同一時期存在于活禽市場上的H7N9禽流感病毒高度同源，在國際上首次從病原學(xué)角度揭示了新型H7N9流感病毒的來源，為我國科學(xué)防控H7N9禽流感提供了重要依據(jù)。該研究表明，新型H7N9流感病毒是不同來源病毒的重組病毒，它的6個內(nèi)部基因來源于H9N2禽流感病毒，而HA和NA基因來源尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)，H7N9病毒的受體結(jié)合位點獲得了部分人流感病毒特征的突變，病毒在感染人后獲得了關(guān)鍵氨基酸位點的適應(yīng)性突變，這些可能與該病毒對人的感染和致死能力有關(guān)。研究結(jié)果表明活禽市場是H7N9禽流感病毒的源頭，因此應(yīng)加強活禽市場H7N9病毒的檢測，強化和落實活禽市場的管理制度，阻止病毒由活禽市場向家禽養(yǎng)殖場傳播。此外，應(yīng)深入開展H7N9病毒的致病性、傳播能力及致病機理研究，為制定科學(xué)合理的防控措施提供理論依據(jù)。

中國疾病預(yù)防控制中心研究員馮子健4月24日在N Engl J Med發(fā)表文章［3］，報道其研究團隊對每例確診的H7N9病毒感染病例均進行了現(xiàn)場調(diào)查。通過調(diào)查獲取了確診病例的人口統(tǒng)計學(xué)特征、暴露史和疾病進程等資料。對密切接觸者實施了為期7天的疾病癥狀監(jiān)測。采集出現(xiàn)癥狀接觸者的咽拭子樣本，并采用實時定量RT－PCR進行H7N9病毒檢測。82例確診H7N9病毒感染患者的年齡中位數(shù)為63歲（范圍為2～89歲），73%為男性，84%為城鎮(zhèn)居民。確診病例出現(xiàn)在中國的6個地區(qū)。在獲得了調(diào)查數(shù)據(jù)的77例患者中，4例為家禽工作者，77%的患者有包括雞（76%）在內(nèi)的活體動物暴露史。在為期11天（中位數(shù)）的疾病病程后，共有17例患者（21%）死亡，60例仍然病情危重，4例臨床表現(xiàn)輕微的病例出院，1例兒童患者沒有入院。在2組家庭聚集感染病例中，未能排除H7N9病毒的人際傳播。在確診病例的1689名接觸者中，共有1251名已完成觀察期的觀察，其中19例（1.5%）出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，H7N9檢測均為陰性。大多數(shù)確診的H7N9病毒感染患者病情危重，他們彼此間無流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。在密切接觸者中，沒有證實實驗室確診的人際H7N9病毒傳播，不過在兩個家庭中，也未能排除這種傳播。

浙江大學(xué)教授李蘭娟4月25日在Lancet上發(fā)表文章［4］，文章報道稱，其研究組在3月7日至4月8日收集了實驗室確診H7N9病毒感染患者的咽拭子和痰液樣品，利用RT－PCR方法檢測M、H7和N9基因，并在MDCK（狗腎）細胞中進行培養(yǎng)。同時研究人員也檢測了雙重感染或重疊感染，觀察6種細胞因子和趨化因子的血清濃度。此外這一組研究人員還完成了86只活禽市場中雞、鴨、鵪鶉和鴿子的H7N9病毒的采樣和分析，并進行了雞胚接種培養(yǎng)。他們通過RT－PCR測序確定了亞型菌株，并且還通過RNA提取，DNA合成，及PCR測序完成了一個患者和受感染雞的全序列分析。該研究完成了人感染H7N9禽流感病毒的臨床分析和特征表述，這是首次公布的感染患者和受感染禽類的全序列基因組，其中明確證明了活禽市場的雞是人感染H7N9禽流感病毒的源頭之一。

中國疾病預(yù)防控制中心研究員高福5月1日在Lancet上發(fā)文稱其領(lǐng)導(dǎo)的研究團隊［5］，通過檢測從感染患者處分離的4種不同病毒株的序列，確定了病毒的起源和多樣性。該研究小組嘗試將這些病毒的基因序列與從前來自動物的測序流感病毒株進行匹配。他們發(fā)現(xiàn)病毒的H7基因有可能與浙江省的鴨子的禽流感病毒同源性最高，而病毒的N9基因則與采樣自2011年韓國野生鴨子的禽流感病毒NA蛋白同源性最高。這些動物已知在中國和韓國之間進行定期遷徙。該研究認為，攜帶H7和N9病毒的野生鳥類有可能將病毒傳播給了家禽，在家禽體內(nèi)重組為現(xiàn)在的人感染H7N9禽流感病毒。

為了更好地理解H7N9的感染性以及出現(xiàn)人際傳播的可能性，舒躍龍與來自香港大學(xué)的管軼教授以雪貂和豬作為模型開展了研究［6］。研究人員分析了接種H7N9禽流感病毒后雪貂的鼻腔病毒量，表明H7N9禽流感病毒可以在雪貂體內(nèi)有效復(fù)制，排毒時間可達5～7d，而且在感染后24h出現(xiàn)癥狀前就可排毒，雪貂感染后的主要癥狀包括發(fā)熱、打噴嚏、流涕、咳嗽以及肺炎，但感染14～16d后雪貂基本恢復(fù)健康；該病毒可以在雪貂中通過接觸傳播，但空氣傳播能力有限。為了分析這種病毒疾病的發(fā)展進程，研究人員還檢測了雪貂的呼吸道和其他主要器官，發(fā)現(xiàn)這種病毒RNA已經(jīng)侵入了上下呼吸道，以及淋巴結(jié)和大腦。同時研究人員也在流感病毒的主要宿主之一——豬中展開了研究，H7N9禽流感病毒可以在豬體內(nèi)有效復(fù)制，并出現(xiàn)輕微的肺炎癥狀，但是不能在豬中發(fā)生傳播，也不能將病毒從感染的豬傳給雪貂。該研究結(jié)果解析了H7N9禽流感病毒的傳染性、傳播能力及致病性，指出如果這種病毒一旦獲得了人際傳播的能力，可能其大規(guī)模的傳播將無法阻止。為了避免H7N9禽流感病毒在家禽中造成流感疫情，為人際傳播創(chuàng)造更大的機會，研究人員建議重新考慮活禽市場的管理問題。這篇文章于5月23日發(fā)表在Science雜志上。

來自浙江大學(xué)的教授李蘭娟和廣州醫(yī)科大學(xué)的教授鐘南山等人5月22日在N Engl J Med上發(fā)表了文章［7］，他們對截至5月10日的111例感染H7N9禽流感確診病例中的流行病學(xué)特征和臨床病程進行了分析，發(fā)現(xiàn)需要在重癥病房接受治療的病例占76.6%，病死率為27.0%，患者從發(fā)病到死亡的中位數(shù)為14d，主要死因為頑固性低氧血癥。不過不排除有較多的感染者因為癥狀不嚴重而沒有被檢測到。H7N9禽流感患者年齡中位數(shù)為61歲，42.3%的病例為65歲及以上老年人。而H5N1禽流感患者和甲型H1N1流感患者年齡中位數(shù)不到30歲。這可能與退休的老年人更常去活禽市場采購食材因而接觸病毒機會更大有關(guān)，也可能是老年人比年輕人更容易出現(xiàn)嚴重癥狀的緣故。H7N9禽流感患者的臨床表現(xiàn)與甲型H1N1流感和H5N1禽流感重癥患者大體類似，包括發(fā)熱和咳嗽等。H7N9禽流感患者并無明顯的喉痛和流涕等癥狀，這一點與罹患其他類型禽流感的病例相似。此外，文章稱H7N9禽流感患者在患病5d內(nèi)使用抗流感病毒藥物如奧司他韋，可顯著減少其發(fā)展為ARDS的概率。

在線發(fā)表于5月22日N Engl J Med的通迅文章中，高福等人對在活禽市場工作的1名45歲女性患者進行了研究［8］。研究表明，H7N9禽流感病毒有多個起源，通過對幾個關(guān)鍵功能氨基酸位點的分析發(fā)現(xiàn)，其對人的易感性和致病性均較其他禽流感高，且一直在禽類體內(nèi)不斷重組，如果發(fā)生與其他哺乳動物（如豬）的感染或者人的混合感染，使其獲得人類流感的部分基因，或許就會適應(yīng)人類，從而引起更大范圍的流行，甚至世界性大流行。文章還指出，這種病毒很有可能是從二級批發(fā)市場傳給活禽零售市場，然后再傳給人。進一步研究H7N9病毒在禽類中的進化以及在活禽市場的傳播方式，將有助控制人類感染。

之前，中國疾病預(yù)防控制中心病毒病所國家流感中心已完成了多個病例的病毒基因組測序，并從3月31日起陸續(xù)在GISAID禽流感序列數(shù)據(jù)庫中公布了數(shù)株病毒的基因序列。目前，全球的研究人員都展開了相繼的研究。未來，隨著科學(xué)家們的努力，這種病毒的來源和致病性，以及可能的人際傳染機制等問題肯定都會得到明確的答案。

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［2］Shi J，Deng G，Liu P，et al.Isolation and characterization of H7N9viruses from live poultry markets－Implication of the source of current H7N9infection in humans［J］.Chin Sci Bull，2013，58（16）：1857－1863.

［3］Li Q，Zhou L，Zhou MH，et al.Preliminary Report：Epidemiology of the Avian Influenza A（H7N9）Outbreak in China［J／OL］.2013（2013－5－24）［2013－6－18］.http：／／www.nejm.org／doi／full／10.1056／NEJMoa1304617.

［4］Chen Y，Liang WF，Yang SG，et al.Human infections with the emerging avian influenza A H7N9virus from wet market poultry：clinical analysis and characterisation of viral genome［J］.Lancet，2013，381（9881）：1916－1925.

［5］Liu D，Shi WF，Shi Y，et al.Origin and diversity of novel avian influenza A H7N9viruses causing human infection：phylogenetic，structural，and coalescent analyses［J］.Lancet，2013，381（9881）：1926－1932.

［6］Zhu H，Wang D，Kelvin DJ，et al.Infectivity，Transmission，and Pathology of Human H7N9Influenza in Ferrets and Pigs［J］.Science，2013，341（6142）：183－186.

［7］Gao HN，Lu HZ，Cao B，et al.Clinical findings in 111cases of influenza A（H7N9）virus infection［J］.N Engl J Med，2013，368（24）：2277－2285.

［8］Bao CJ，Cui LB，Hong L，et al.Live－animal markets and influenza A（H7N9）virus infection［J］.N Engl J Med，2013，368（24）：2337－2339.