米 寧，高仕長

（1.遂寧市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，四川遂寧 629000；2.重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科 400016）

股骨轉子間骨折（intertrochanteric femur fractures，IFF）是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一，約占全身骨折的4%，髖部骨折的36%。隨著目前人口老齡化其發(fā)生率也不斷增加［1］。傳統(tǒng)的保守治療要獲得骨折良好復位和可靠固定非常困難，并發(fā)癥引起的病死率極高，如全身條件允許，早期手術被認為是減少并發(fā)癥，提高生存質量的有效方法。但多數手術存在創(chuàng)傷大，時間長，并發(fā)癥多，固定可靠性差等缺點，而高齡患者手術應以微創(chuàng)、早期固定堅強為原則［2］。目前常用的內固定方法有兩種：股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）［3］?，F對采用兩種術式治療的60例高齡患者情況進行回顧分析，評價各自療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年12月至2012年12月兩種方法治療高齡股骨轉子間骨折60例。PFNA組32例，男14例，女18例，年齡71～90歲，平均84.5歲；DHS組28例，男13例，女15例，年齡69～88歲，平均82.1歲。兩組性別、年齡、骨折類型分布比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 DHS組 患者全麻后置于牽引床復位，X光機透視復位滿意后取大轉子下方外側切口約15cm，顯露大轉子及股骨外側皮質，放置定位器，維持頸干角和前傾角，鉆入導針于股骨頭中心，測深后調整組合鉆頭長度，鉆入頭頸部，擰入拉力螺釘至股骨頭關節(jié)軟骨面下10mm，安裝鋼板，3～4枚螺釘固定，安裝尾帽。

1.2.2 PFNA組 同法骨折復位后取大轉子上切口約5cm，于大轉子頂部進針，透視下插入導針至股骨髓腔內，行轉子部擴髓，插入髓腔釘，應避免復位丟失或醫(yī)源性骨折，確定插入深度后經定位器鉆入導針至股骨頭頸內，深度至股骨頭關節(jié)軟骨面下5mm，鉆開股骨外側皮質，將選用的拉力螺釘解鎖后通過髓腔釘擊入，主釘位于股骨頭中心稍偏下，鎖定螺釘后經定位器鉆入遠端鎖定螺釘，拆除定位器，擰入尾帽。

1.2.3 術后處理 兩組預防性使用抗生素24h，皮下注射低分子肝素防止深靜脈血栓形成，麻醉清醒后開始床上被動活動患髖。DHS組術后24h取坐位，術后4～6周扶助步器部分行走，PFNA組術后24h開始下床部分負重行走。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況比較 手術時間：DHS組60～150min，平均（68.4±13.6）min；PFNA組40～90min，平均（43.4±12.2）min。兩組手術平均時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。平均出血量：DHS組150～500mL，平均（235.5±75.3）mL；PFNA組50～300mL，平均（114.7±63.2）mL，兩組平均失血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DHS組失血量較PFNA組多。

2.2 并發(fā)癥比較 兩組切口均Ⅰ期愈合。DHS組2例出現髖內翻，2例出現頭頸切割，1例肺部感染。PFNA組1例發(fā)生髖內翻，1例肺部感染。并發(fā)癥發(fā)生率經檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DHS組并發(fā)癥發(fā)生較PFNA組高。

2.3 骨愈合比較 兩組愈合時間：DHS組（15.3±2.1）周，PFNA組（12.1±1.4）周，兩組平均愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DHS組平均愈合時間較PFNA組長。

2.4 髖關節(jié)功能比較 采用Harris評分標準［4］評估患髖術后1、3、6、9、12個月功能恢復情況，術后1個月髖關節(jié)功能評分DHS組與PFNA組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PFNA組功能恢復較好，但術后3、6、9、12個月評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。髖關節(jié)功能早期PFNA組優(yōu)于DHS組，遠期兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

IFF是高齡患者常見的骨折之一，該部位血供豐富，很少發(fā)生骨不愈合或股骨頭缺血壞死等，但常出現肢體短縮、髖內翻等，同時高齡患者常伴有各種基礎性疾病，骨折后病死率極高，是創(chuàng)傷骨科治療難題之一［5］。目前IFF需早期堅強固定已得到國內外公認，可靠固定能降低因長期臥床產生的并發(fā)癥，明顯改善髖關節(jié)功能［6］。DHS固定為髓外固定，如轉子部內側伴有骨缺損，應力集中于內固定物，可引起螺釘切割、松動、斷裂等，易致髖內翻［7］，在逆轉子骨折中失敗率極高［8］，如患者有嚴重骨質疏松癥還可出現肢體短縮［9］，有文獻報道DHS僅適用于穩(wěn)定性骨折。PFNA固定為髓內固定，固定力臂短、扭矩小，防旋設計，降低了螺釘松動、切出、股骨頸短縮、髖內翻等并發(fā)癥發(fā)生，更符合生物力學固定原理，在治療高齡不穩(wěn)定骨折中優(yōu)點較多［10］。PFNA組件包括髓腔釘，拉力螺釘，遠端鎖釘及尾帽4部分。拉力螺釘直接擊入而非鉆入股骨頭頸內，擊入時可擠壓周圍骨組織，增加螺釘的錨合力和抗切出能力［11］，遠端較長的尖端及凹槽可避免局部應力集中，髓腔釘與股骨髓腔匹配好，外翻6°設計便于從大轉子頂點插入，同時完成抗旋轉和穩(wěn)定支撐兩個功能，避免“Z”字效應和反“Z”字效應的發(fā)生。遠端鎖釘可根據患者情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。使用PFNA微創(chuàng)操作，對骨折處血循環(huán)干擾少［12］，手術時間短，出血少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率發(fā)生低［13］。PFNA固定可早期行走，提高了生活質量。Simmermacher等［14］認為PFNA能有效防止股骨頭頸部旋轉，固定可靠，術后能立即負重，是目前治療不穩(wěn)定IFF最理想的方法。雖然兩種方法的手術時間和遠期的關節(jié)功能評分無統(tǒng)計學意義，但在失血量、骨折愈合時間、總的并發(fā)癥發(fā)生上PFNA組優(yōu)于DHS組。

綜上所述，PFNA固定IFF具有微創(chuàng)，固定可靠，可早期行髖關節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點，較DHS固定有較大優(yōu)勢，是目前臨床治療高齡IFF的首選術式。

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