唐建中，費(fèi)振浩，孫志為，莫一我，康杜甫

（昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院／云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科，昆明650032）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，以及手術(shù)器械的完善，腹腔鏡脾切除術(shù)已成為腹部外科中最常見的腹腔鏡實(shí)質(zhì)臟器手術(shù)之一。單切口腹腔鏡手術(shù)（LESS）技術(shù)是現(xiàn)階段最可行的“無瘢痕”手術(shù)技術(shù)，但LESS技術(shù)在脾臟手術(shù)方面的應(yīng)用不多［1］。本科在3例經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡脾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，將脾蒂提拉帶用于經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡脾切除術(shù)中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例患者，其中，女2例，男1例，年齡20～50歲，平均31歲，2例術(shù)前診斷為“血小板減少性紫癜”，1例診斷為脾占位，脾血管瘤，病史3到10年。血小板減少性紫癜患者，入院時(shí)查血常規(guī)血小板（3～6）×109／L，2例均有四肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，伴牙齦出血病史，對(duì)激素治療有效，激素用量較大。經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療后，轉(zhuǎn)入本科擬手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)前檢查評(píng)估無手術(shù)禁忌證，擬施行單孔腹腔鏡脾切除術(shù)。

2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 使用10mm 30°鏡以及普通腹腔鏡器械，配合使用12mm戳卡，60－3.5mm內(nèi)鏡用旋轉(zhuǎn)頭切割合吻合器（Endo Stapler）以及結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（Ligasuer），結(jié)扎夾。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管，常規(guī)胃腸減壓和留置導(dǎo)尿。頭高腳低位，右傾30°。于臍上方皮膚橫行切開至淺筋膜，切口長3cm，切口左側(cè)直接穿刺置入12mm戳卡建立氣腹作為操作孔。切口右側(cè)并排置入1個(gè)10mm戳卡和一個(gè)5mm戳卡，中間的10mm戳卡作為觀察孔，5mm戳卡進(jìn)抓鉗1把。術(shù)中見脾臟約10cm×6cm×5cm大小。Ligasuer離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，離脾門5～6cm處胰腺上緣分出脾動(dòng)脈，用兩枚結(jié)扎夾夾閉之。Ligasuer離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶及脾腎韌帶。顯露脾門仔細(xì)辨認(rèn)胰尾。用8號(hào)尿管繞過脾蒂，并牽拉脾蒂，指引60－3.5mm內(nèi)鏡用直線切割吻合器（Endo Stapler）切斷脾蒂，注意保護(hù)胰尾，共用2～3個(gè)釘匣。標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，血管鉗擴(kuò)大穿刺孔下方肌肉及腹膜，剪刀切碎，分成條塊，逐一取出。重新建立氣腹，鏡下檢查術(shù)區(qū)，未發(fā)現(xiàn)副脾，未見活動(dòng)出血及明顯滲血，沖洗腹腔，脾床放置腹腔引流管，經(jīng)臍部操作孔引出，分層縫合切口并固定引流管，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

本組3例患者均順利完成單孔腹腔鏡脾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)手助或中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為100～160min。術(shù)中出血量為100～150mL。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為1～3d。所有患者均在術(shù)后48h內(nèi)下床活動(dòng)。1例患者術(shù)后1d腹腔引流液測淀粉酶濃度大于400U／L，術(shù)后5～6d降至正常值后拔除引流管。2例血小板減少性紫癜患者術(shù)后4d血小板升至100×109／L以上，給予阿司匹林、雙嘧達(dá)莫對(duì)癥治療后，2周恢復(fù)正常，定期隨訪無異常。所有病例住院期間未使用止痛藥物，無腹腔感染、腹腔積液、胃漏、胰漏、腎上腺危象，切口無感染血腫，局部瘢痕不明顯。術(shù)后7～10d康復(fù)出院，隨訪無不適?；颊邔?duì)手術(shù)效果滿意。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后創(chuàng)口愈合快的優(yōu)點(diǎn)，在腹外科已得到廣泛的應(yīng)用［2－3］，脾臟因解剖位置固定而變異少，脾切除術(shù)不需重建及脾臟標(biāo)本不必完整取出等特點(diǎn)決定了將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于脾切除術(shù)的合理性［4］。腹腔鏡脾切除術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，已成為治療脾臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［5］。良性的血液系統(tǒng)疾病為腹腔鏡脾切除術(shù)最主要的適應(yīng)證。特別是血小板減少性紫癜，其脾臟一般均正常大小，手術(shù)難度小，且手術(shù)效果好，成為腹腔鏡脾切除術(shù)最主要的適應(yīng)證［6］。Zhu［7－8］于2007年提出了經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)（transumbilical endoscopic surgery，TUES）的概念，并在2008年通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其運(yùn)用在腹腔鏡脾切除中的可行性［8］，2009年國外已有Barbaros等［9］，Targarona等［1］報(bào)道2例經(jīng)臍入路腹腔鏡脾切除。李毅等［10］2010年成功完成國內(nèi)2例經(jīng)左肋緣下入路單孔腹腔鏡脾切除證明了單孔腹腔鏡在脾切除術(shù)應(yīng)用的可行性。選擇經(jīng)臍入路腹腔鏡脾切除術(shù)，既避免了腹壁切口，又避免了經(jīng)胃、陰道、直腸的感染問題［11］，實(shí)現(xiàn)了無疤痕的手術(shù)效果［12］，但也存在一些問題，例如操作不方便，器械之間的沖突，同軸視角暴露不夠充分等［13］。尤其是處理脾蒂方面，無論是脾切除術(shù)還是腹腔鏡脾切除術(shù)，脾蒂的處理均十分關(guān)鍵。73%的患者胰尾部距脾門不到1cm，3%的患者胰尾緊貼脾門，因此分離脾門血管時(shí)注意避開胰尾，避免胰尾的損傷是經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡脾切除術(shù)的重點(diǎn)。由于經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡脾切除術(shù)的視角為同一個(gè)平面，器械操作之間沖突問題，更容易損傷胰尾及脾周器官。

手術(shù)團(tuán)隊(duì)在繞肝提拉法的啟發(fā)下，創(chuàng)新性的首次將脾蒂提拉帶應(yīng)用于經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡脾切除術(shù)中，總結(jié)出以下優(yōu)點(diǎn)：（1）懸吊條帶縮緊后，有利于控制來自脾動(dòng)脈和脾靜脈的大出血。（2）提拉脾蒂，術(shù)野清晰，利于操作。（3）牽拉脾蒂，盡量遠(yuǎn)離胰尾，并指引內(nèi)鏡用直線切割吻合器切斷脾蒂，最大程度上避免損傷胰尾。

根據(jù)本單位的初步經(jīng)驗(yàn)，脾蒂提拉帶在經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用與單純經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡脾切除術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、減少出血、減少胰漏可能、減少中轉(zhuǎn)開腹率等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

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