王恒琨，鞏艷玲，王仁欣，鄭曉濤，張文峰

（1.山東省威海市立醫(yī)院口腔頜面外科 264200；2.山東省威海市婦女兒童醫(yī)院口腔科 264200；3.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科 430079）

糖尿病是全球患病率最高的疾病之一，WHO報(bào)告預(yù)測(cè)到2025年全球糖尿病患者將達(dá)到2.99億，成為世界第5位死亡原因。近30年來，隨著人民生活水平的迅速提高，我國(guó)的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，糖尿病患病率逐年上升，已成為目前世界糖尿病患病人數(shù)第二多的國(guó)家，我國(guó)20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%［1］。糖尿病患者對(duì)細(xì)菌的抵抗能力下降，發(fā)生在口腔頜面部的感染發(fā)病急、癥狀重，若治療不及時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至危及生命。本研究對(duì)2002年10月至2011年9月收治的39例糖尿病患者頜面部間隙感染的病例進(jìn)行回顧性研究，以期為臨床的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年10月至2011年9月山東省威海市立醫(yī)院與威海市婦女兒童醫(yī)院口腔科收治的39例糖尿病頜面部間隙感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：頜面部間隙感染同時(shí)伴有糖尿病者。糖尿病患者指既往有糖尿病病史及入院后行相關(guān)檢查后經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后確診者。其中男18例，女21例，男女比1.00∶1.17，年齡46～78歲，平均56.3歲。診斷依據(jù)為典型的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱及局部的紅、腫、熱、痛，其中21例伴張口受限，6例伴呼吸困難等癥狀。所有患者均行血常規(guī)、肝腎功能、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。5例行B超檢查，4例表現(xiàn)為皮下單發(fā)或多發(fā)回聲不均勻影像。20例行C T檢查，14例顯示有膿腔形成，2例伴有頸部腫脹。

1.2 方法 采用綜合治療方法。（1）膿腫切開引流：對(duì)觸診明顯疼痛，可捫及波動(dòng)感或穿刺有膿液者，盡早進(jìn)行口內(nèi)和（或）口外切開引流，并應(yīng)用過氧化氫溶液和生理鹽水，必要時(shí)應(yīng)用慶大霉素或甲硝唑注射液交替沖洗，每日2次。（2）使用大劑量有效的抗菌藥物。首先經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢類和奧/替硝唑，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。（3）降糖治療：請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后，給予二甲雙胍、阿卡波糖或精蛋白生物合成人胰島素注射液治療。（4）全身支持治療。維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)給予補(bǔ)充蛋白等，提高機(jī)體免疫力。（5）氣管切開：對(duì)于應(yīng)用上述治療后，仍無法改善患者呼吸困難癥狀者，進(jìn)行氣管切開。（6）高壓氧輔助治療。

2 結(jié)果

2.1 感染部位 多間隙感染13例，頜下間隙8例，咬肌間隙7例，咽旁間隙5例，眶下間隙3例，頰間隙2例，翼頜間隙1例。

2.2 感染來源 牙源性29例，上呼吸道感染5例，其他不明原因5例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)（2.3～4.0）×109個(gè)/升，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)65%～91%，空腹血糖7.0～26.8mm o l/L，清蛋白17.3～56.1g/L。細(xì)菌培養(yǎng)共檢出肺炎克雷伯菌12例，溶血性鏈球菌9例，金黃色葡萄球菌5例，大腸桿菌3例，產(chǎn)氣莢膜桿菌2例，咽峽炎鏈球菌1例，陰性7例。

2.4 治療結(jié)果 39例患者均行膿腫切開引流，其中1例患者行2次切開引流，2例患者行氣管切開術(shù)；血糖控制在5.6～8.8mm o l/L；住院時(shí)間15～43d；所有患者上述綜合治療后，創(chuàng)區(qū)均愈合，感染癥狀消失。

3 討論

糖尿病患者常常伴有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常［2］，可引起多種并發(fā)癥，如冠心病、腦梗死、糖尿病眼病等，而在口腔常見的并發(fā)癥有牙周病、齲病、口腔假絲酵母菌病等，并且有學(xué)者提出牙周病是糖尿病的第六大并發(fā)癥［3］。糖尿病患者易繼發(fā)間隙感染，一方面由于糖尿病患者常伴有唾液腺功能障礙，使口腔內(nèi)部環(huán)境發(fā)生改變；另一方面白細(xì)胞的黏附、趨化和吞噬功能亦受到影響，特別是伴有酮癥時(shí)，淋巴細(xì)胞對(duì)病原體的反應(yīng)能力下降，免疫球蛋白和補(bǔ)體生長(zhǎng)減少，機(jī)體清除病原菌的能力減弱后，從而繼發(fā)感染。糖尿病并發(fā)感染可形成惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染［4］。糖尿病患者發(fā)生面頸部間隙感染，一般病情重，愈合差，不易控制，常引起敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［5－6］。

頜面部間隙感染來源主要為牙源性，本研究中絕大多數(shù)患者為牙源性感染，表明糖尿病患者間隙感染與非糖尿病患者間隙感染來源一致［7－9］。在頜面部間隙感染中，厭氧菌為主要致病菌，且多為厭氧菌和需氧菌造成的混合感染。K r i s h n a n等［10］認(rèn)為頜面部的間隙感染95%為混合感染，單純需氧菌感染為5%。在本組病例中，檢出的最常見病原菌為肺炎克雷伯菌，其次是溶血性鏈球菌，這與其他學(xué)者的研究一致［8，11］。而在非糖尿病患者中，最常見的病原菌為鏈球菌，其次為葡萄球菌［7－9，11－15］。這些研究結(jié)果可以幫助醫(yī)生在未取得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果之前，經(jīng)驗(yàn)性的合理應(yīng)用抗菌藥物。在7例細(xì)菌培養(yǎng)無結(jié)果的患者中，可能是由于采集細(xì)菌之前曾使用抗菌藥物或采集、培養(yǎng)過程中存在失誤。

切開引流后，通過過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗，可以改變致病菌所需的生活環(huán)境，同時(shí)改善局部癥狀、防止感染擴(kuò)散。輔助高壓氧，可以改善患者局部微循環(huán)，使厭氧菌在富氧狀態(tài)下不能進(jìn)行有氧代謝，生長(zhǎng)受阻，甚至死亡。同時(shí)還可以增強(qiáng)吞噬細(xì)胞殺死需氧菌的能力［5］。由于頜面部的感染常常導(dǎo)致張口困難影響進(jìn)食，加上切開引流后體液的局部大量滲出，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的水平，適量補(bǔ)充清蛋白、維生素、氨基酸，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，創(chuàng)面愈合。本類病例多為中老年人，常合并其他系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、肺氣腫等慢性病，所以用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，盡量選擇使用腎毒性低的藥物。并請(qǐng)內(nèi)分泌科、呼吸科、心內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診，共同制定綜合治療計(jì)劃。

由于高血糖可以加重感染，而未控制的感染會(huì)導(dǎo)致血糖的進(jìn)一步升高，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒。有研究表明，糖尿病是頜面部感染惡化并導(dǎo)致死亡的主要原因之一，所以對(duì)于久治不愈的頜面部間隙感染患者，應(yīng)及時(shí)行血糖檢查，排除糖尿病繼發(fā)感染［16］。尤其對(duì)于伴有系統(tǒng)性疾病的多間隙感染的糖尿病患者，同時(shí)聯(lián)合其他相關(guān)學(xué)科能最大程度上提高治療的成功率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2011，20（6）：54-109.

［2］R a o D D，D e s a i A，K u l k a r n i R D，e t a l.C o m p a r i s o n o f m a xi l l o f a c i a l s p a c e i n f e c t i o n i n d i a b e t i c a n d n o n d i a b e t i c p at i e n t s［J］.O r a l S u r g O r a l M e d O r a l P a t h o l O r a l R a d i o l E n d o d，2010，110（4）：e 7-12.

［3］T a y l o r GW，B o r g n a k k e WS.P e r i o d o n t a l d i s e a s e：a s s o c i a

t i o n s w i t h d i a b e t e s，g l y c e m i c c o n t r o l a n d c o m p l i c a t i o n s［J］.O r a l D i s，2008，14（3）：191-203.

［4］U g b o k o V I，Ow o t a d e F J，A j i k e S O，e t a l.A s t u d y o f o r of a c i a l b a c t e r i a l i n f e c t i o n s i n e l d e r l y N i g e r i a n s［J］.S A D J，2002，57（10）：391-394.

［5］M a t h i e u D，N e v i e r e R，T e i l l o n C，e t a l.C e r v i c a l n e c r o t i zi n g f a s c i i t i s：c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s a n d m a n a g e m e n t［J］.C l i n I n f e c t D i s，1995，21（1）：51-56.

［6］T u n g-Y i u W，J e h n-S h y u n H，C h i n g-H u n g C，e t a l.C e r v ic a l n e c r o t i z i n g f a s c i i t i s o f o d o n t o g e n i c o r i g i n：a r e p o r t o f 11c a s e s［J］.J O r a l M a x i l l o f a c S u r g，2000，58（12）：1347-1352.

［7］H u a n g T T，T s e n g F Y，L i u T C，e t a l.D e e p n e c k i n f e c t i o n i n d i a b e t i c p a t i e n t s：c o m p a r i s o n o f c l i n i c a l p i c t u r e a n d o u tc o m e s w i t h n o n d i a b e t i c p a t i e n t s［J］.O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g，2005，132（6）：943-947.

［8］H u a n g T T，T s e n g F Y，Y e h TH，e t a l.F a c t o r s a f f e c t i n g t h e b a c t e r i o l o g y o f d e e p n e c k i n f e c t i o n：a r e t r o s p e c t i v e s t u d y o f 128p a t i e n t s［J］.A c t a O t o l a r y n g o l，2006，126（4）：396-401.

［9］L e e J K，K i m HD，L i m S C.P r e d i s p o s i n g f a c t o r s o f c o m p l ic a t e d d e e p n e c k i n f e c t i o n：a n a n a l y s i s o f 158c a s e s［J］.Y o n s e i M e d J，2007，48（1）：55-62.

［10］K r i s h n a n V，J o h n s o n J V，H e l f r i c k J F.M a n a g e m e n t o f m a x i l l o f a c i a l i n f e c t i o n s：a r e v i e w o f 50c a s e s［J］.J O r a l M a x i l l o f a c S u r g，1993，51（8）：868-873.

［11］C h a n g CM，L u F H，G u o HR，e t a l.K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e f a s c i a l s p a c e i n f e c t i o n s o f t h e h e a d a n d n e c k i n T a i w a n：e m p h a s i s o n d i a b e t i c p a t i e n t s a n d r e p e t i t i v e i n f e c t i o n s［J］.J I n f e c t，2005，50（1）：34-40.

［12］C h e n MK，W e n Y S，C h a n g C C，e t a l.D e e p n e c k i n f e c t i o n s i n d i a b e t i c p a t i e n t s［J］.Am J O t o l a r y n g o l，2000，21（3）：169-173.

［13］H u a n g T T，L i u T C，C h e n P R，e t a l.D e e p n e c k i n f e c t i o n：a n a l y s i s o f 185c a s e s［J］.H e a d N e c k，2004，26（10）：854-860.

［14］R e g a A J，A z i z S R，Z i c c a r d i V B.M i c r o b i o l o g y a n d a n t i b io t i c s e n s i t i v i t i e s o f h e a d a n d n e c k s p a c e i n f e c t i o n s o f o d o n t o g e n i c o r i g i n［J］.J O r a l M a x i l l o f a c S u r g，2006，64（9）：1377-1380.

［15］A l-Q a m a c h i LH，A g a H，M c M a h o n J，e t a l.M i c r o b i o l o g y o f o d o n t o g e n i c i n f e c t i o n s i n d e e p n e c k s p a c e s：a r e t r o s p e ct i v e s t u d y［J］.B r J O r a l M a x i l l o f a c S u r g，2010，48（1）：37-39.

［16］W o n g T Y.A n a t i o n w i d e s u r v e y o f d e a t h s f r o m o r a l a n d m a x i l l o f a c i a l i n f e c t i o n s：t h e T a i w a n e s e e x p e r i e n c e［J］.J O r a l M a x i l l o f a c S u r g，1999，57（11）：1297-1299.