閆偉,杜曉杰(天津市兒童醫(yī)院,天津 300134)
患兒孟某某,男,3歲,因發(fā)現(xiàn)右側(cè)髕骨脫位住院1年余。否認(rèn)外傷史及先天性髕骨脫位史?;純翰轶w可見右膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),髕骨滑出髁間窩向外側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)CT檢查示:右側(cè)髕骨向外側(cè)脫位(見圖1)。根據(jù)患兒病史、查體及輔助檢查等臨床資料,考慮患兒為右側(cè)髕骨脫位。擇期在全身麻醉下行右側(cè)髕骨Galeazzi與Goldthwait髕骨切開復(fù)位術(shù)。
圖1 右側(cè)髕骨CT表現(xiàn)
治療經(jīng)過:患兒取仰臥位,麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪無菌單。應(yīng)用右下肢壓力止血帶,壓力22Kpa。于右膝髕前取正中縱行切口,長(zhǎng)約10cm,逐層切開,充分暴露髕骨。探查可見右側(cè)髕骨向外脫位,髕骨外側(cè)韌帶攣縮,徹底松解髕骨外側(cè)韌帶、股外側(cè)肌及髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊,反復(fù)確認(rèn)屈伸膝關(guān)節(jié),在屈曲位時(shí)髕股關(guān)節(jié)復(fù)位。向右大腿內(nèi)后側(cè)逐層分離,探尋半腱肌,常規(guī)沿半腱肌肌腱向近端分離,于肌腱肌腹交界處將之切斷,自鵝足止點(diǎn)處分離半腱肌,將其于深筋膜下引至髕骨表面,將髕骨推到復(fù)位位置時(shí),發(fā)現(xiàn)其近端僅可及髕骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣(W點(diǎn)),即擬行髕骨內(nèi)側(cè)鉆孔點(diǎn)。考慮為半腱肌肌腱發(fā)育不良,無法經(jīng)髕骨隧道及反折縫合。將髕韌帶劈開分為兩半,從其止點(diǎn)游離外側(cè)半,依據(jù)半腱肌肌腱寬度再次劈開外側(cè)部分髕韌帶,將其稱為半腱肌吻合支(外側(cè))和平衡肌力支(內(nèi)側(cè)),將平衡肌力支經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)半后方轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)半髕韌帶,最外側(cè)半腱肌吻合支待用(見圖2)。自髕骨W點(diǎn)斜向外上方鉆孔,孔徑以容納半腱肌直徑為宜,將髕韌帶半腱肌吻合支經(jīng)髕骨外上隧道孔斜向內(nèi)下穿過髕骨,可見于W孔處顯露約1cm半腱肌吻合支,調(diào)節(jié)髕韌帶吻合支張力,在髕骨內(nèi)側(cè)與半腱肌腱性顯露部分吻合,以增強(qiáng)其內(nèi)側(cè)拉力。屈伸膝關(guān)節(jié)確認(rèn)髕骨穩(wěn)定,生理鹽水沖洗傷口,術(shù)野無活動(dòng)性出血。逐層縫合傷口,皮下放置負(fù)壓引流管。無菌敷料包扎,長(zhǎng)下肢石膏托固定。術(shù)畢。
圖2 從A到C為髕韌帶術(shù)中操作示意圖。其中A:分離髕韌帶為三束,1為髕韌帶半腱肌吻合支,2為髕韌帶半腱肌肌力平衡支,3為內(nèi)側(cè)半髕韌帶。B:半腱肌平衡肌力支經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)半后方牽向膝內(nèi)側(cè)。C:髕韌帶半腱肌吻合支穿過髕骨,在W孔處與半腱肌吻合
術(shù)后患兒定期進(jìn)行傷口換藥,2周拆線,愈合良好,未見不良反應(yīng)。術(shù)后患兒疼痛緩解后,早期開始股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,頻次逐漸增加至100次/日。術(shù)后6周拆除石膏托,在繼續(xù)早期踝泵、股四頭肌及腘繩肌鍛煉的同時(shí),逐步開始直腿抬高功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)屈伸及負(fù)重鍛煉。術(shù)后隨訪15個(gè)月,患兒恢復(fù)良好,未發(fā)生再脫位。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分83分,術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分100分。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分87分,術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分100分。
髕骨脫位分急性髕骨脫位、復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位及先天性髕骨脫位。髕骨脫位在幼童中發(fā)病率并不高,常以下蹲時(shí)發(fā)現(xiàn)髕骨位置異常及跑動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)伸直受限就診。因兒童尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,對(duì)于髕骨脫位兒童手術(shù)治療方式的選擇多有局限,不能行髕韌帶起點(diǎn)移位術(shù)。非急性髕骨脫位因其持續(xù)存在解剖異常,其中異常的髕骨形態(tài)、股骨滑車發(fā)育不良、韌帶松弛及髕股韌帶發(fā)育不良是較為常見的因素。髕骨脫位對(duì)患兒生活及心理均造成明顯影響,在早期發(fā)現(xiàn)的同時(shí),應(yīng)根據(jù)患兒髕骨脫位的解剖異常因素制定個(gè)體化治療方案。外科手術(shù)治療以恢復(fù)髕骨正常力線,平衡髕骨內(nèi)外側(cè)張力,屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)髕骨位于髁間窩中為目的。Goldthwait手術(shù)對(duì)髕周軟組織造成的力線不平衡效果較好,但因其并未實(shí)施骨性手術(shù),雖然避免了骨性損傷帶來的問題,但對(duì)于下肢力量需求較大的患兒有其治療的局限性[1]。經(jīng)典Galeazzi手術(shù)適用于骨骺尚未閉合的患兒,通過建立髕骨斜行隧道,自體半腱肌移位達(dá)到糾正髕骨力線的目的[2]。在引起復(fù)發(fā)性髕骨脫位的疾病中,半腱肌一般是正常的,故該術(shù)式取自體半腱肌來調(diào)整髕骨張力,增強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)拉力,同時(shí)結(jié)合髕骨力線調(diào)整手術(shù),可以非常完美地解決骨骺未閉合患兒的復(fù)發(fā)髕骨脫位。
Galeazzi加Goldthwait術(shù)式是治療兒童后天性髕骨脫位的經(jīng)典術(shù)式,文獻(xiàn)報(bào)道均有較好的療效,我院在治療中亦取得良好效果。在本例患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn),其半腱肌發(fā)育不良,松解后的半腱肌腱性末端僅能達(dá)到髕骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣(W點(diǎn)),無法穿過髕骨與近端骨膜縫合,更無法與其自身反折縫合??紤]單獨(dú)行Goldthwait術(shù)式效果不及上述兩種術(shù)式結(jié)合使用更可靠,故分離出少許計(jì)劃向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)的髕韌帶至髕骨,由外上孔經(jīng)隧道至內(nèi)下W孔與半腱肌吻合,既起到了半腱肌牽拉髕骨向內(nèi)側(cè)產(chǎn)生持續(xù)的作用力,也保持了Goldthwait術(shù)式髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移的作用不變,術(shù)中檢測(cè)髕骨穩(wěn)定性較好,無再脫位情況發(fā)生。
查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),半腱肌發(fā)育異常病例罕見報(bào)道,雖有描述,但往往是在缺乏影像學(xué)相關(guān)的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)的,更多的是作為解剖變異的一種補(bǔ)充,在臨床治療中的報(bào)道甚少。十九世紀(jì)末及二十世紀(jì)初,在一些尸體解剖中有腘繩肌群異常報(bào)道,如半腱肌、半膜肌的完全缺失等,如前所述,均是在缺乏影像學(xué)檢驗(yàn)的尸檢中發(fā)現(xiàn)的解剖異常。Moncayo[3]等人報(bào)道了一例在膝關(guān)節(jié)MRI中偶然發(fā)現(xiàn)半膜肌缺失的病例。除了Moncayo的報(bào)告外,在一例嬰兒的CT上發(fā)現(xiàn)單側(cè)缺失的半膜肌,同時(shí)伴有半腱肌、股二頭肌和內(nèi)收肌的缺失[4]。除上述發(fā)現(xiàn)的腘繩肌群中部分或全部肌肉缺失的報(bào)道,Sussmann[5]于2019年報(bào)道,在一例患者M(jìn)RI影像中發(fā)現(xiàn)患者在半膜肌缺失的情況下,半腱肌及股二頭肌均呈現(xiàn)非傳統(tǒng)形態(tài),其中半腱肌在大腿中段內(nèi)側(cè)部分呈現(xiàn)半膜樣形態(tài),而在外側(cè)部分則具有傳統(tǒng)半腱肌肌腹形態(tài),半腱肌總體呈現(xiàn)一種雜交形態(tài),猜測(cè)改變有可能是半膜肌缺失所導(dǎo)致的。因半腱肌及半膜肌在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)保護(hù)半月板中作用顯著,故這些解剖異常因素,有可能是遠(yuǎn)期引起膝關(guān)節(jié)損傷的潛在病因。我國(guó)2019年的一份解剖尸檢報(bào)告中,亦報(bào)道發(fā)現(xiàn)異常增長(zhǎng)的半腱肌[6]。成人半腱肌的肌腱長(zhǎng)度為整個(gè)半腱肌長(zhǎng)的一半,約15cm左右,兒童由于身體處于生長(zhǎng)階段,未有準(zhǔn)確半腱肌長(zhǎng)度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本例患兒因術(shù)中發(fā)現(xiàn)半腱肌發(fā)育不良,腱性部分較短,無法完成Galeazzi手術(shù),單獨(dú)行Goldthwait術(shù)式會(huì)不同程度地降低髕骨向內(nèi)側(cè)拉力,增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于半腱肌發(fā)育不良、短縮而無法完成髕骨近端骨膜吻合情況系首次遇到,但分離部分髕韌帶免去再行肌腱移植手術(shù),操作簡(jiǎn)單,僅在原有切口即可完成移植肌腱,其一端發(fā)自髕骨,其穩(wěn)定性及強(qiáng)度均較好,是最佳的取材部位,初步術(shù)中、術(shù)后觀察效果肯定。
髕骨脫位手術(shù)因其切口跨越整個(gè)膝關(guān)節(jié)前方,術(shù)后傷口不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)后常輔助石膏托固定制動(dòng),我院在治療過程中發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)皮下脂肪組織稀松,局部血運(yùn)一般,膝關(guān)節(jié)腫脹,術(shù)后皮下脂肪組織液化是影響愈合的重要因素,個(gè)別患兒需拆除部分縫線,減輕局部張力后達(dá)到一期愈合。本例患兒術(shù)后開始功能鍛煉,早期有膝關(guān)節(jié)僵硬癥狀,但因患兒年齡較小,自主活動(dòng)量大的特點(diǎn),拆除縫線4周后完全恢復(fù)正常生活。
綜上所述,對(duì)于半腱肌發(fā)育不良患兒完成Galeazzi術(shù)式,髕韌帶無疑是一種最佳選擇,但因病例較少,待更多的臨床病例補(bǔ)充,同時(shí)結(jié)合半腱肌發(fā)育不良影響的半腱肌具體長(zhǎng)度范圍,需要進(jìn)一步臨床探索。本例患兒在術(shù)后恢復(fù)較好,在術(shù)后15個(gè)月的隨訪中,患兒未再發(fā)生髕骨脫位,術(shù)后效果良好。