閆偉,杜曉杰（天津市兒童醫(yī)院,天津 300134）

1 病例資料

患兒孟某某，男，3歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)髕骨脫位住院1年余。否認(rèn)外傷史及先天性髕骨脫位史?；純翰轶w可見右膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髕骨滑出髁間窩向外側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)CT檢查示：右側(cè)髕骨向外側(cè)脫位（見圖1）。根據(jù)患兒病史、查體及輔助檢查等臨床資料，考慮患兒為右側(cè)髕骨脫位。擇期在全身麻醉下行右側(cè)髕骨Galeazzi與Goldthwait髕骨切開復(fù)位術(shù)。

圖1 右側(cè)髕骨CT表現(xiàn)

2 治療方法

治療經(jīng)過：患兒取仰臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪無菌單。應(yīng)用右下肢壓力止血帶，壓力22Kpa。于右膝髕前取正中縱行切口，長(zhǎng)約10cm，逐層切開，充分暴露髕骨。探查可見右側(cè)髕骨向外脫位，髕骨外側(cè)韌帶攣縮，徹底松解髕骨外側(cè)韌帶、股外側(cè)肌及髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊，反復(fù)確認(rèn)屈伸膝關(guān)節(jié)，在屈曲位時(shí)髕股關(guān)節(jié)復(fù)位。向右大腿內(nèi)后側(cè)逐層分離，探尋半腱肌，常規(guī)沿半腱肌肌腱向近端分離，于肌腱肌腹交界處將之切斷，自鵝足止點(diǎn)處分離半腱肌，將其于深筋膜下引至髕骨表面，將髕骨推到復(fù)位位置時(shí)，發(fā)現(xiàn)其近端僅可及髕骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣（W點(diǎn)），即擬行髕骨內(nèi)側(cè)鉆孔點(diǎn)。考慮為半腱肌肌腱發(fā)育不良，無法經(jīng)髕骨隧道及反折縫合。將髕韌帶劈開分為兩半，從其止點(diǎn)游離外側(cè)半，依據(jù)半腱肌肌腱寬度再次劈開外側(cè)部分髕韌帶，將其稱為半腱肌吻合支（外側(cè)）和平衡肌力支（內(nèi)側(cè)），將平衡肌力支經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)半后方轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)半髕韌帶，最外側(cè)半腱肌吻合支待用（見圖2）。自髕骨W點(diǎn)斜向外上方鉆孔，孔徑以容納半腱肌直徑為宜，將髕韌帶半腱肌吻合支經(jīng)髕骨外上隧道孔斜向內(nèi)下穿過髕骨，可見于W孔處顯露約1cm半腱肌吻合支，調(diào)節(jié)髕韌帶吻合支張力，在髕骨內(nèi)側(cè)與半腱肌腱性顯露部分吻合，以增強(qiáng)其內(nèi)側(cè)拉力。屈伸膝關(guān)節(jié)確認(rèn)髕骨穩(wěn)定，生理鹽水沖洗傷口，術(shù)野無活動(dòng)性出血。逐層縫合傷口，皮下放置負(fù)壓引流管。無菌敷料包扎，長(zhǎng)下肢石膏托固定。術(shù)畢。

圖2 從A到C為髕韌帶術(shù)中操作示意圖。其中A：分離髕韌帶為三束，1為髕韌帶半腱肌吻合支，2為髕韌帶半腱肌肌力平衡支，3為內(nèi)側(cè)半髕韌帶。B：半腱肌平衡肌力支經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)半后方牽向膝內(nèi)側(cè)。C：髕韌帶半腱肌吻合支穿過髕骨，在W孔處與半腱肌吻合

術(shù)后患兒定期進(jìn)行傷口換藥，2周拆線，愈合良好，未見不良反應(yīng)。術(shù)后患兒疼痛緩解后，早期開始股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，頻次逐漸增加至100次/日。術(shù)后6周拆除石膏托，在繼續(xù)早期踝泵、股四頭肌及腘繩肌鍛煉的同時(shí)，逐步開始直腿抬高功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈伸及負(fù)重鍛煉。術(shù)后隨訪15個(gè)月，患兒恢復(fù)良好，未發(fā)生再脫位。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分83分，術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分100分。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分87分，術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分100分。

3 討論

髕骨脫位分急性髕骨脫位、復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位及先天性髕骨脫位。髕骨脫位在幼童中發(fā)病率并不高，常以下蹲時(shí)發(fā)現(xiàn)髕骨位置異常及跑動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)伸直受限就診。因兒童尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)于髕骨脫位兒童手術(shù)治療方式的選擇多有局限，不能行髕韌帶起點(diǎn)移位術(shù)。非急性髕骨脫位因其持續(xù)存在解剖異常，其中異常的髕骨形態(tài)、股骨滑車發(fā)育不良、韌帶松弛及髕股韌帶發(fā)育不良是較為常見的因素。髕骨脫位對(duì)患兒生活及心理均造成明顯影響，在早期發(fā)現(xiàn)的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒髕骨脫位的解剖異常因素制定個(gè)體化治療方案。外科手術(shù)治療以恢復(fù)髕骨正常力線，平衡髕骨內(nèi)外側(cè)張力，屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)髕骨位于髁間窩中為目的。Goldthwait手術(shù)對(duì)髕周軟組織造成的力線不平衡效果較好，但因其并未實(shí)施骨性手術(shù)，雖然避免了骨性損傷帶來的問題，但對(duì)于下肢力量需求較大的患兒有其治療的局限性[1]。經(jīng)典Galeazzi手術(shù)適用于骨骺尚未閉合的患兒，通過建立髕骨斜行隧道，自體半腱肌移位達(dá)到糾正髕骨力線的目的[2]。在引起復(fù)發(fā)性髕骨脫位的疾病中，半腱肌一般是正常的，故該術(shù)式取自體半腱肌來調(diào)整髕骨張力，增強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)拉力，同時(shí)結(jié)合髕骨力線調(diào)整手術(shù)，可以非常完美地解決骨骺未閉合患兒的復(fù)發(fā)髕骨脫位。

Galeazzi加Goldthwait術(shù)式是治療兒童后天性髕骨脫位的經(jīng)典術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道均有較好的療效，我院在治療中亦取得良好效果。在本例患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其半腱肌發(fā)育不良，松解后的半腱肌腱性末端僅能達(dá)到髕骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣（W點(diǎn)），無法穿過髕骨與近端骨膜縫合，更無法與其自身反折縫合?？紤]單獨(dú)行Goldthwait術(shù)式效果不及上述兩種術(shù)式結(jié)合使用更可靠，故分離出少許計(jì)劃向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)的髕韌帶至髕骨，由外上孔經(jīng)隧道至內(nèi)下W孔與半腱肌吻合，既起到了半腱肌牽拉髕骨向內(nèi)側(cè)產(chǎn)生持續(xù)的作用力，也保持了Goldthwait術(shù)式髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移的作用不變，術(shù)中檢測(cè)髕骨穩(wěn)定性較好，無再脫位情況發(fā)生。

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，半腱肌發(fā)育異常病例罕見報(bào)道，雖有描述，但往往是在缺乏影像學(xué)相關(guān)的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)的，更多的是作為解剖變異的一種補(bǔ)充，在臨床治療中的報(bào)道甚少。十九世紀(jì)末及二十世紀(jì)初，在一些尸體解剖中有腘繩肌群異常報(bào)道，如半腱肌、半膜肌的完全缺失等，如前所述，均是在缺乏影像學(xué)檢驗(yàn)的尸檢中發(fā)現(xiàn)的解剖異常。Moncayo[3]等人報(bào)道了一例在膝關(guān)節(jié)MRI中偶然發(fā)現(xiàn)半膜肌缺失的病例。除了Moncayo的報(bào)告外，在一例嬰兒的CT上發(fā)現(xiàn)單側(cè)缺失的半膜肌，同時(shí)伴有半腱肌、股二頭肌和內(nèi)收肌的缺失[4]。除上述發(fā)現(xiàn)的腘繩肌群中部分或全部肌肉缺失的報(bào)道，Sussmann[5]于2019年報(bào)道，在一例患者M(jìn)RI影像中發(fā)現(xiàn)患者在半膜肌缺失的情況下，半腱肌及股二頭肌均呈現(xiàn)非傳統(tǒng)形態(tài)，其中半腱肌在大腿中段內(nèi)側(cè)部分呈現(xiàn)半膜樣形態(tài)，而在外側(cè)部分則具有傳統(tǒng)半腱肌肌腹形態(tài)，半腱肌總體呈現(xiàn)一種雜交形態(tài)，猜測(cè)改變有可能是半膜肌缺失所導(dǎo)致的。因半腱肌及半膜肌在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)保護(hù)半月板中作用顯著，故這些解剖異常因素，有可能是遠(yuǎn)期引起膝關(guān)節(jié)損傷的潛在病因。我國(guó)2019年的一份解剖尸檢報(bào)告中，亦報(bào)道發(fā)現(xiàn)異常增長(zhǎng)的半腱肌[6]。成人半腱肌的肌腱長(zhǎng)度為整個(gè)半腱肌長(zhǎng)的一半，約15cm左右，兒童由于身體處于生長(zhǎng)階段，未有準(zhǔn)確半腱肌長(zhǎng)度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本例患兒因術(shù)中發(fā)現(xiàn)半腱肌發(fā)育不良，腱性部分較短，無法完成Galeazzi手術(shù)，單獨(dú)行Goldthwait術(shù)式會(huì)不同程度地降低髕骨向內(nèi)側(cè)拉力，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于半腱肌發(fā)育不良、短縮而無法完成髕骨近端骨膜吻合情況系首次遇到，但分離部分髕韌帶免去再行肌腱移植手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，僅在原有切口即可完成移植肌腱，其一端發(fā)自髕骨，其穩(wěn)定性及強(qiáng)度均較好，是最佳的取材部位，初步術(shù)中、術(shù)后觀察效果肯定。

髕骨脫位手術(shù)因其切口跨越整個(gè)膝關(guān)節(jié)前方，術(shù)后傷口不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后常輔助石膏托固定制動(dòng)，我院在治療過程中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)皮下脂肪組織稀松，局部血運(yùn)一般，膝關(guān)節(jié)腫脹，術(shù)后皮下脂肪組織液化是影響愈合的重要因素，個(gè)別患兒需拆除部分縫線，減輕局部張力后達(dá)到一期愈合。本例患兒術(shù)后開始功能鍛煉，早期有膝關(guān)節(jié)僵硬癥狀，但因患兒年齡較小，自主活動(dòng)量大的特點(diǎn)，拆除縫線4周后完全恢復(fù)正常生活。

綜上所述，對(duì)于半腱肌發(fā)育不良患兒完成Galeazzi術(shù)式，髕韌帶無疑是一種最佳選擇，但因病例較少，待更多的臨床病例補(bǔ)充，同時(shí)結(jié)合半腱肌發(fā)育不良影響的半腱肌具體長(zhǎng)度范圍，需要進(jìn)一步臨床探索。本例患兒在術(shù)后恢復(fù)較好，在術(shù)后15個(gè)月的隨訪中，患兒未再發(fā)生髕骨脫位，術(shù)后效果良好。