賈科江,關(guān)津京,宋志勇,楊朝壘,陳炳燦,姜會枝,馬國濤,田朝奇

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多因膝外側(cè)受到暴力，應(yīng)力傳導(dǎo)至內(nèi)側(cè)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，多合并前、后交叉韌帶等其他韌帶損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶血供豐富，一般Ⅰ、Ⅱ度損傷時多采用非手術(shù)治療[1]，Ⅲ度急性損傷期多采用切開縫合手術(shù)治療[2]。但如果治療不及時，病程超過3周就成為陳舊損傷，采用切開縫合手術(shù)效果欠佳。2008年2月～2019年4月，我科采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療22例陳舊膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 無股骨內(nèi)髁止點、脛骨止點骨折；② MRI檢查提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷；③ 有膝外翻損傷史，行走時小腿有脫節(jié)感，關(guān)節(jié)屈伸活動度下降；④ 膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗陽性，開口感明顯；⑤ 受傷時間≥3周。本組22例，男14例，女8例，年齡18～62歲。左側(cè)10例，右側(cè)12例。受傷原因：交通事故傷11例，運動傷8例，高處墜落傷3例。合并傷：半月板損傷13例，前交叉韌帶斷裂15例，前、后交叉韌帶斷裂4例。受傷至手術(shù)時間3周～13個月。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，患肢大腿根部扎止血帶，再次做膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗，了解內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂情況。膝關(guān)節(jié)鏡下檢查了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，如合并半月板撕裂則同時行半月板成形術(shù)。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一斜行切口，在股骨內(nèi)側(cè)髁處做一縱行切口，注意保護(hù)附近的大隱靜脈、隱神經(jīng)，探查內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂情況，仔細(xì)分離瘢痕、炎性肉芽組織，去除瘢痕，找到韌帶組織。于鵝足肌腱部位游離半腱肌肌腱，保留脛骨結(jié)節(jié)止點，開口取腱器取出完整半腱肌肌腱，去除肌腱表面肌肉組織，修整肌腱后對其反折、編織，測量編織后的肌腱直徑(約6 mm或7 mm)，生理鹽水濕紗布包裹備用。在內(nèi)側(cè)副韌帶上、下止點處縱向切開骨膜，暴露骨皮質(zhì)，將其鑿出粗糙面骨槽。應(yīng)用空心鉆在上止點處斜行鉆入可帶線長針，過股骨從大腿外側(cè)皮膚穿出，根據(jù)半腱肌直徑選擇相應(yīng)空心鉆頭，在長針的引導(dǎo)下鉆入約2 cm的深度，用2號愛惜邦線環(huán)穿入長針，在線環(huán)引導(dǎo)下，將半腱肌肌腱編織牽引線從大腿外側(cè)拉出。并將半腱肌肌腱置入上、下骨槽，中立位屈膝60°，拉緊大腿外側(cè)牽引線調(diào)整到適當(dāng)?shù)木o張度，將1枚聚醚醚酮螺釘擰入股骨骨道，固定半腱肌。最后在上、下止點處以分開的骨膜組織縫合包埋兩端半腱肌肌腱于粗糙面骨槽內(nèi)，再次行膝關(guān)節(jié)伸直位外翻應(yīng)力試驗確定其張力是否合適。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第2天即可在支具保護(hù)下拄拐下地部分負(fù)重行走，術(shù)后2周完全負(fù)重行走，術(shù)后6～8周去除支具。術(shù)后1周開始屈膝練習(xí)，術(shù)后4周屈膝達(dá)到90°，屈膝訓(xùn)練后必須冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20 min。術(shù)后10周內(nèi)避免小腿外翻、外旋。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。切口均一期愈合。術(shù)后12個月，膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗均為陰性；膝關(guān)節(jié)伸直0°～5°，屈曲120°～140°；根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)16例，良5例，可1例，優(yōu)良率21/22。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的治療方法在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，內(nèi)側(cè)副韌帶比較薄弱，當(dāng)膝關(guān)節(jié)于屈曲狀態(tài)下受到可使膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重外展、外旋的直接或間接暴力時，就可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。對于病程超過3周的陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的治療方法很多，目前多采用韌帶的股骨及脛骨止點移位術(shù)來增加內(nèi)側(cè)副韌帶的張力，但由于修復(fù)后的韌帶在生化組成上與正常韌帶不同，其最大的張力負(fù)荷較正常韌帶明顯下降，僅靠調(diào)整松弛的內(nèi)側(cè)副韌帶的緊張度是不能恢復(fù)其正常張力負(fù)荷的，而韌帶重建能很好地解決這個問題。韌帶重建的材料主要有同種異體肌腱、人工合成韌帶和自體肌腱[3]。① 同種異體肌腱重建斷裂的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶存在傳播疾病的風(fēng)險、免疫排斥反應(yīng)、后期力學(xué)性能下降等不良因素。② 人工合成韌帶雖然無取材部位的并發(fā)癥、無異體材料的排異反應(yīng)，但價格昂貴，韌帶磨損會造成遠(yuǎn)期療效不確定。③ 自體肌腱作為重建材料具有愈合期短、取材靈活、無排斥反應(yīng)的優(yōu)勢[4]，我們在重建內(nèi)側(cè)副韌帶時多選擇自體半腱肌肌腱。半腱肌相比其他肌肉而言，其腱性部分長是最大優(yōu)勢，用半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的早期穩(wěn)定性得到保障，允許患者術(shù)后早期功能鍛煉，避免傷肢長期制動造成的關(guān)節(jié)僵硬，為患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)打下堅實基礎(chǔ)[5]。

圖1 患者，男，31歲，左膝陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示左膝內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷；B.術(shù)后1周MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)位置良好；C.術(shù)后3個月MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶愈合良好；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨質(zhì)無異常 圖2 患者，男，52歲，左膝陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示左膝內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷；B.術(shù)后1周MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)位置良好；C.術(shù)后3個月MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶愈合良好；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨質(zhì)無異常 圖3 患者，男，45歲，右膝陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示右膝內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷；B.術(shù)后1周MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)位置良好；C.術(shù)后3個月MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶愈合良好；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨質(zhì)無異常

3.2 半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的優(yōu)點① 半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)配合聚醚醚酮螺釘重建內(nèi)側(cè)副韌帶既可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的緊張度，也可以加強(qiáng)其張力負(fù)荷。② 術(shù)中在線環(huán)引導(dǎo)下，將半腱肌肌腱編織牽引線從大腿外側(cè)拉出，根據(jù)牽拉牽引線的力量可隨意調(diào)整半腱肌張力。③ 在內(nèi)側(cè)副韌帶上、下止點處縱向切開骨膜，鑿出粗糙面骨槽，可使半腱肌肌腱迅速血管化，骨愈合能力強(qiáng)，患膝可進(jìn)行早期功能鍛煉。本組患者均于術(shù)后第2天下地部分負(fù)重行走，2周完全負(fù)重行走，6～8周可以去除支具。④ 患膝早期功能鍛煉可為重建韌帶提供一定張力，張力對結(jié)締組織增生是一種有效的刺激，亦可以增加局部血運循環(huán)，活躍韌帶的代謝，對恢復(fù)重建韌帶強(qiáng)度和組織結(jié)構(gòu)有重要作用。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時患者膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗均為陰性，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

綜上所述，采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂療效確切，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點。