劉 澍，肖 梅，劉可華

（永新縣人民醫(yī)院骨科，江西 永新 343400）

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，占全身骨折發(fā)病的5%，以老年女性多見，71%的患者＞60歲，是常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折［1］。機(jī)制多為間接暴力所引起，預(yù)后不佳，常殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙。2007年1月至2010年12月，永新縣人民醫(yī)院骨科對(duì)19例閉合性肱骨近端骨折患者應(yīng)用鎖定加壓鋼板進(jìn)行治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的閉合性肱骨近端骨折患者19例，男7例，女12例，年齡45～69歲，平均 61歲，受傷致入院時(shí)間：30 min～2 d。致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷3例，滑到摔傷13例。其中合并高血壓病8例，糖尿病3例。均無合并傷和開放性骨折。骨折按Neer分型：二部分骨折7型，三部分骨折11例，四部分骨折1例。

1.2 手術(shù)方法

19例患者均在傷后3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前30 min使用廣譜抗菌藥物?；颊呷∑脚P位，選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，麻醉成功后墊高傷肩10 cm，選擇前內(nèi)側(cè)切口經(jīng)胸大肌三角肌間溝入路，向內(nèi)側(cè)牽引保護(hù)好頭靜脈，顯露骨折端，關(guān)節(jié)囊大部分有損傷，清除骨折端淤血，不做骨膜剝離，行外展旋轉(zhuǎn)牽引復(fù)位，必要時(shí)通過克氏針撬撥技術(shù)和手法擠壓的方法使骨折復(fù)位，利用大結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝來確定達(dá)到解剖復(fù)位的要求。復(fù)位滿意后，放置鎖定加壓鋼板及螺釘固定，近端使用4枚鎖定釘、遠(yuǎn)端使用1～2枚鎖定釘及2枚普通螺釘，通過C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)對(duì)位、對(duì)線良好，合適的螺釘長(zhǎng)度及固定牢靠，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)骨折無微動(dòng)，仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肩袖等受損軟組織，必要時(shí)通過鋼板周邊固定孔修復(fù)，傷口內(nèi)留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3 d，患肢懸吊胸前，次日去除引流管開始手指、腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3 d后開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鐘擺運(yùn)動(dòng)，7 d后開始爬墻運(yùn)動(dòng)，3周后全方位運(yùn)動(dòng)。四部分骨折的患者推遲3～5 d開始上述運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后功能按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行?？偡?00分，包括疼痛35分、功能使用情況30分、活動(dòng)范圍25分和解剖10分?？偡郑?0分為優(yōu)，≤90～70為良，＜70為差。

2 結(jié)果

19例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。手術(shù)時(shí)間90～120 min，出血量為80～140 mL，骨折平均愈合時(shí)間為16周。按Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例，良10例，差2例，優(yōu)良率為89.4%。未發(fā)生鋼板斷裂、鋼板松動(dòng)、關(guān)節(jié)僵硬、三角肌萎縮、筋膜綜合征、感染、骨畸形愈合及骨不連等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 鎖定技術(shù)

肩關(guān)節(jié)是人體全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)。由于患者以老年女性居多，常伴有因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的皮質(zhì)骨變薄，松質(zhì)骨系數(shù)、肱骨頭頸蛋殼樣改變。此處易形成粉碎性骨折，并伴有肩袖關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷，所以骨對(duì)螺釘?shù)陌殉至Σ蛔?，固定后容易松?dòng)，骨折愈合慢使得肱骨近端骨折成為難治性骨折之一。鎖定加壓鋼板于骨之間保持一定的距離，不對(duì)骨形成加壓，有效地保護(hù)了骨折端的血流供應(yīng)，減少對(duì)骨折端血腫形成及骨折愈合的影響，有助于骨痂的形成，減少了復(fù)位后發(fā)生骨折再移位的概率。鎖釘和鋼板鎖定保證骨折的角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定，減少鎖釘出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂、脫出等的可能，明顯降低骨折術(shù)后再移位的風(fēng)險(xiǎn)。鎖定鋼板對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的骨折患者（尤其是靠近關(guān)節(jié)面者）鎖釘可較好地對(duì)抗彎曲和旋轉(zhuǎn)力，從而避免骨內(nèi)螺紋滑脫，減少鎖釘被拔出的可能。鎖釘方向的分散有助于釘孔對(duì)抗鎖釘?shù)陌纬?，鎖釘?shù)妮S芯直徑更大，能較好地對(duì)抗螺釘和骨皮質(zhì)之間的懸掛和彎曲力。穩(wěn)定的角裝置使鎖釘免受非鎖定螺釘所受的應(yīng)力，可改善對(duì)伴有骨質(zhì)疏松骨折的固定效果［3］。鎖定鋼板以螺釘?shù)亩嘟嵌妊b置、全方位多向穩(wěn)定固定和鎖定技術(shù)的鋼板螺釘一體化的固定效果在治療近端關(guān)節(jié)骨折效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板。

3.2 治療

手術(shù)的主要目的是清除骨折端的瘀血及恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面及正常的關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，給予堅(jiān)強(qiáng)固定以達(dá)到早期功能鍛煉的效果，最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少畸形、殘疾的發(fā)生。治療原則是：最大程度的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、微創(chuàng)外科操作及早期功能鍛煉。為了達(dá)到最好的治療效果，筆者認(rèn)為，首先骨折復(fù)位的要求是累及關(guān)節(jié)面的骨折要保持關(guān)節(jié)面的完整性，也就是解剖復(fù)位以減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。其次重建肱骨近端內(nèi)側(cè)是內(nèi)固定穩(wěn)定及預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定失敗的關(guān)鍵［4］。鎖定加壓鋼板因內(nèi)側(cè)鎖定螺釘給予肱骨近端內(nèi)側(cè)獲得部分支撐，同時(shí)肱骨近端骨折往往有多個(gè)碎骨片的出現(xiàn)，鎖釘加壓鋼板存在多個(gè)縫合孔，使得骨折端及碎骨片的軟組織可在不剝離的情況下直接通過縫合技術(shù)在復(fù)位后得到良好的固定，從而有利于骨折獲得良好的初始穩(wěn)定性和較少破壞的血運(yùn)，更好更快地促進(jìn)早期骨折愈合。鎖定鋼板本身有良好的解剖形態(tài)加上鎖定技術(shù)的支持，在復(fù)位和固定過程中不需要太多的對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，減少了骨折部位的血運(yùn)干擾，有利于骨折恢復(fù)的血運(yùn)供給。最后鎖定加壓鋼板的鎖定螺釘技術(shù)提供的骨鋼板一體化，能在術(shù)后早期功能鍛煉中提供很好的穩(wěn)定性，使患者能在無痛狀態(tài)下更好地控制早期運(yùn)動(dòng)的量和度，最大限度地減少了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮的出現(xiàn)，促進(jìn)功能的恢復(fù)。

總之，鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折可取得固定穩(wěn)定、血運(yùn)影響小、有利于骨折愈合，能早期開展功能恢復(fù)鍛煉的臨床效果，是一種療效理想可靠的治療方法，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。同時(shí)本研究四部分骨折病例少，不能將肱骨頭壞死率與傳統(tǒng)鋼板治療比較，希望在以后的工作中進(jìn)一步研究、完善。

［1］李連欣，周東生.解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12（9）：886-888.

［2］Neer C S 2nd.Displaced proxiamal humeral fractures:part I.Classification and evaluation 1970［J］.Clin Orthop Relat Res,2006，442:77-82.

［3］張長(zhǎng)青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)［M］.2 版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：8-9.

［4］張睿，陳云豐.肱骨近端骨折的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16（1）：41-44.