鐘 偉，韓紅英

（1.德安縣人民醫(yī)院兒科；2.德安縣中醫(yī)院兒科，江西 德安 330400）

新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸。生理性黃疸一般無(wú)須特殊處理，臨床觀察即可［1］；病理性黃疸是多種因素造成的一組疾病，常見(jiàn)病因有感染、缺氧、溶血、代謝缺陷、腸肝循環(huán)增加等［2］。 不管是何種病因引起的新生兒病理性黃疸，嚴(yán)重時(shí)都可能引起新生兒智力、聽(tīng)力及神經(jīng)系統(tǒng)的永久損害、甚至可能危害生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽紅素腦病急性期病死率可達(dá)50%～70%，而存活的患者也有80%左右會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［3］。因此，及早明確新生兒病理性黃疸病因、熟悉其各種臨床表現(xiàn)、早期診斷和治療就顯得尤為重要。2010年2月至2011年11月，德安縣人民醫(yī)院收治75例新生兒病理性黃疸，將其診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

75例患兒均為28 d以內(nèi)的新生兒，由本院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入或門診收入住院，男32例，女43例。孕≤37周19例，＞37～＜42周55例，≥42周1例。 體質(zhì)量：≤2500 g 23 例，＞2500～＜4000 g 47 例，≥4000 g 5例。出生后1 d內(nèi)發(fā)病8例，5 d內(nèi)發(fā)病46例，≥5～＜28 d發(fā)病 21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；2）血清膽紅素足月兒>221 μmol·L－1（12.9 mg·d L－1）、早產(chǎn)兒>257 μmol·L－1（15 mg·d L－1），或每日上升>85 μmol·L－1（5 mg·d L－1）；3）黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；4）黃疸退而復(fù)現(xiàn)；5）血清結(jié)合膽紅素>34 μmol·L－1（2 mg·dL－1）。若具備上述任何一項(xiàng)者均可診斷為病理性黃疸［4］。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后常規(guī)檢查：光療前股靜脈取血2 mL，排除溶血標(biāo)本，用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。三大常規(guī)、肝功能（包括血清總膽紅素、間接膽紅素）、C-反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、血糖，根據(jù)病情予血培養(yǎng)、肝膽B(tài)超、胸部X線片、溶血全套等檢查。

1.4 病因分析

新生兒感染37例（49.3%）占第1位，包括肺炎、臍炎、敗血癥、膿皰瘡、TORCH感染等；母乳性黃疸14例（18.7%）占第2位；圍產(chǎn)因素9例（12%）占第3位，包括窒息、缺氧、酸中毒、低體溫、低血糖、頭顱血腫、早產(chǎn)、胎便延遲等；新生兒溶血癥5例（6.6%）占第 3位；新生兒肝炎4例（5.3%）占第 4位，包括ABO溶血、Rh溶血及G-6-PD缺陷癥；膽道疾病3例（4%）占第5位；原因不明1例（1.3%）占第6位。

1.5 治療方法

75 例患者血清膽紅素＞205～256 μmol·L－1（12～15 mg·d L－1），均給予藍(lán)光療法退黃，方案為：1）光療箱溫度保持30℃左右，濕度為60%；2）定期用藍(lán)光輻射計(jì)測(cè)其功能。最有效光譜波長(zhǎng)為427～475 nm藍(lán)光。燈源與嬰兒距離為50 cm，總瓦數(shù)為160～320 W。3）患兒應(yīng)全身裸露，用黑紙保護(hù)雙眼，并遮蓋睪丸。4）8～12 h 間斷光療，即照射 8～12 h·d－1，停 12～16 h。5）膽紅素下降到 119 μmol·L－1（7 mg·dL－1）以下或出現(xiàn)青銅癥，停止光療。靜脈推注丙種球蛋白，用量為 500 mg·kg－1·d－1。 口服肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥5 mg·kg－1·d－1。 必要時(shí)輔以堿化血液、白蛋白治療等以防膽紅素腦病。對(duì)感染引起的病理性黃疸，及時(shí)、合理地使用抗生素。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1）治愈：患兒臨床癥狀即皮膚黏膜黃疸完全消失，且無(wú)復(fù)發(fā)，而足月兒的血清膽紅素降到≤85 mol·L－1；2）有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，足月兒血清膽紅素降到＞85～＜221 mol·L－1的范圍內(nèi)；3）無(wú)效：治療后患兒的臨床表現(xiàn)癥狀無(wú)明顯改善，足月兒的血清膽紅素≥221 mol·L－1［5］。

2 結(jié)果

75例患兒治療3 d后，治愈22例，有效51例，無(wú)效2例，總有效率97.3%。

3 討論

近年來(lái)，新生兒病理性黃疸就診率不斷提高，這務(wù)必要求基層兒科醫(yī)生對(duì)此病加深認(rèn)識(shí)和理解。新生兒黃疸是指臍帶結(jié)扎后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的黃疸，臨床表現(xiàn)主要是皮膚、黏膜黃染等癥狀。病理性黃疸是指嬰兒出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)，且一直持續(xù)20 d內(nèi)未曾消失，或者在此間反復(fù)出現(xiàn)。最近的研究［6］表明生理性膽紅素濃度的升高對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，可有效清除氧自由基，對(duì)心、腦、肝和血管等多種組織和器官具有保護(hù)作用；然而對(duì)于病理性黃疸，過(guò)度增高的未結(jié)合膽紅素可造成組織和器官的損害。病理性黃疸可造成新生兒膽紅素腦病且在同一膽紅素水平下，不同胎齡、不同疾病引起的黃疸，發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)性也存在較大的差異，這增加了新生兒病理性黃疸的診斷和治療的復(fù)雜性，并且病理性黃疸還可引起智力、聽(tīng)力等其他異常。

在病理性黃疸的診斷中，特別是在基層醫(yī)院，明確病因顯得尤為重要。病理性黃疸的病因具有多樣性和重疊性，常見(jiàn)的病因有：圍產(chǎn)因素、溶血因素、母乳性黃疸、感染因素、先天性因素、不明原因等。不同文獻(xiàn)報(bào)道的病理性黃疸的主要致病因素存在差異。如劉春枝［7］認(rèn)為病理性黃疸的主要病因是圍生因素，其次為感染因素；而蔡麗萍［8］認(rèn)為感染是主要因素，其次是顱內(nèi)出血。而本研究提示的主要病因是感染，其次是母乳性黃疸。不同文獻(xiàn)報(bào)道的差異性可能要?dú)w功于不同地區(qū)存在著生活水平和醫(yī)療水平的差異性。對(duì)于基層醫(yī)院，醫(yī)療水平相對(duì)落后，抗生素的不合理使用率也相對(duì)較高，孕婦對(duì)自身健康的自我保護(hù)也相對(duì)淡薄等多種因素，使得病理性黃疸的主要病因趨向于感染。因此，對(duì)于基層醫(yī)院，為降低由感染造成的新生兒病理性黃疸的發(fā)病率，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平、規(guī)范合理使用抗生素勢(shì)在必行，同時(shí)孕婦的醫(yī)學(xué)科普知識(shí)也有待提高。

治療病理性黃疸的主要方法有藍(lán)光照射、口服肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、堿化血液、輸注白蛋白、合理的使用抗生素等。藍(lán)光照射是治療新生兒高濃度未結(jié)合膽紅素血癥有效、安全和經(jīng)濟(jì)的手段，由于其操作簡(jiǎn)單且無(wú)明顯遠(yuǎn)期不良反應(yīng)而被廣泛采用［9］，其主要機(jī)制是間接膽紅素經(jīng)光照后氧化分解成水溶性膽紅素，使之易于從膽汁及尿液中排出，而口服苯巴比妥可增加二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的生成和提高肝臟攝取未結(jié)合膽紅素能力。溶血患兒必要時(shí)可輔以堿化血液和輸注白蛋白、合理地使用抗生素。

隨著國(guó)家投入的加大，基層醫(yī)院的醫(yī)療水平不斷提高。近年來(lái)，新生兒黃疸在基層醫(yī)院的就診率有逐年升高的趨勢(shì)，這要求基層醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒病理性黃疸的認(rèn)識(shí)，做到早期觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情及早期治療，最大程度地減少黃疸對(duì)新生兒的損害。

［1］李愛(ài)國(guó).52例新生兒病理性黃疸臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011（5）:1770.

［2］劉釗鋒.新生兒病理性黃疸的病因及診治體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（34）:115-116.

［3］駱仕君.新生兒病理性黃疸的臨床特點(diǎn)與治療［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（3）:520.

［4］沈曉明，王衛(wèi)平，常立文，等.兒科學(xué)［M］.7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:115.

［5］邱華.新生兒病理性黃疸的病因及診治分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（13）:93.

［6］蒲秀紅，郭曉清，安濤，等.新生兒病理性黃疸心肌酶及肌鈣蛋白 I檢測(cè)結(jié)果分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（5）:779-781.

［7］劉春枝.新生兒病理性黃疸的高危因素及防治措施［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3（22）:34-35.

［8］蔡麗萍.新生兒病理性黃疸92例臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)， 2011，13（12）:136.

［9］張勇明.新生兒病理性黃疸的病因分析及應(yīng)對(duì)措施［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（34）:17-18.