杜建維，馬龍先

(南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

同種異體腎移植是目前公認的治療終末期腎病的最好方法，終末期腎病的患者身體狀況都較差，常合并其他臟器的功能損害。因此，在麻醉和手術過程中常會出現(xiàn)較大的血流動力學變化，而移植腎功能的恢復與預后，與術中血流動力學的調控密切相關［1］。目前國內腎移植手術多采用硬脊膜外麻醉，但也有學者支持全身麻醉的使用［2］。本文對全身麻醉復合硬脊膜外麻醉在腎移植手術中的應用進行觀察，將效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2012年4月，南昌大學第一附屬醫(yī)院收治行腎移植手術的患者50例，男28例，女22例，年齡22～50歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎；入院時均有不同程度的高血壓、貧血、乏力，入手術室時收縮壓（157±27）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（100±14）mmHg，手術前 5～36 h 均行血液透析1次，供腎熱缺血時間5～10 min，冷缺血時間6～9 h，淋巴毒性試驗小于0.10，群體反應性抗體（PRA）小于20%，人類白細胞抗原配型良好。

1.2 麻醉方法

患者術前半小時肌內注射長托寧0.5 mg，入手術室后開放外周靜脈，連接DASH3000監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、HR、SpO2、RR，選擇橈動脈穿刺置管監(jiān)測舒張壓。麻醉方法：先選擇L1—2行硬膜外穿刺置管后給予2%鹽酸利多卡因5 mL試驗劑量，手術開始后再硬膜外予0.2%羅哌卡因5～10 mL，全身麻醉采用靜推丙泊酚 1～1.5 mg·kg－1、芬太尼 3～5μg·kg－1、阿曲庫銨 0.8～1.0 mg·kg－1誘導后氣管插管，接麻醉機機控呼吸，丙泊酚以 2 ng·L－1、阿曲庫銨以 1 μg·L－1的血漿靶控濃度維持麻醉。選擇右頸內或右鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），手術開始即行血氣分析調整酸堿失衡，所有患者麻醉期間血壓波動不超過基礎值20%，術中輸注乳酸林格，移植腎動脈開放前，適當輸注白蛋白、血定安，將CVP控制于 1.60～2.13 kPa(12～16 mmHg),動靜脈吻合時靜脈滴注甲潑尼龍500 mg、環(huán)磷酰胺0.2 g，循環(huán)開放前靜脈推注呋塞米100 mg、20%甘露醇125 mL，腎動脈開放后使用血管活性藥物多巴胺 2～6 μg·kg－1·min－1泵入，血壓大多與基礎值相當，相差不超過10%。

2 結果

移植腎于腎動脈開放后5～10 min泌尿，移植腎灌注良好。手術結束約30 min內患者清醒，潮氣量足夠，反射恢復時拔出氣管導管，僅1例患者肌松恢復差推遲拔管，于術后1 h呼吸恢復、清醒拔管。

3 討論

腎功能衰竭患者腎臟完全受損，對許多藥物的排泄能力喪失，目前，大多數(shù)腎移植手術采用尸體供腎，移植手術往往臨時決定，大多在急診狀態(tài)下進行，麻醉處理有一定困難，因此術前進行常規(guī)血液透析，既可以有效減輕心臟負荷，又可以糾正內環(huán)境的紊亂狀態(tài)，增強患者對麻醉的耐受性，為腎移植的麻醉安全和移植腎的存活創(chuàng)造了良好的條件［3］。

腎移植手術應根據(jù)病情，以有利于移植腎的功能恢復，無腎毒性為原則。單純硬膜外阻滯是目前國內腎移植手術的主要麻醉選擇，但仍有其不足之處。腎功能衰竭患者合并有不同程度水鈉儲留、腎性高血壓和低蛋白血癥酸堿平衡失調，在不同程度上影響藥物的吸收分布與代謝，腎功能衰竭患者的麻醉時效比正常腎功能患者縮短40%，故用藥濃度高、用量大［4］。全身麻醉可消除患者焦慮、恐懼心理，最大限度減少機體的應激反應對患者的傷害，且具有麻醉可控性強，又能保證充分供氧等優(yōu)點［5］。但因藥物代謝慢易致蘇醒延遲，成為腎移植麻醉的顧慮。筆者認為腎移植術采用全身麻醉氣管內插管復合硬膜外阻滯是一種理想的麻醉方法，本文硬膜外用藥選擇低濃度的羅哌卡因阻滯交感神經(jīng)，對血壓影響不大，又可抑制傷害性刺激向中樞傳導，減少機體的應激反應。丙泊酚是一種烷基酚類新型短效的靜脈全身麻醉藥，具有迅速分布、迅速消除的特點。阿曲庫銨在血中以霍夫曼降解和酯酶水解兩種方式消除，對腎功能無影響，又無蓄積是首選的肌松藥。氣管插管能保障呼吸道通暢,供氧充分,全身麻醉效果確切,張文靜等［6］報道阿曲庫銨全身麻醉成功用于此類手術。本文采用這兩種麻醉方式相結合，避免選擇一些經(jīng)過腎臟排泄的藥物，又充分保證循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，具有麻醉效果確實、可控性強的優(yōu)點，確保了移植腎的有效血流灌注，是腎移植術成功的關鍵。

［1］郭志榮，李樹人.2605例腎移植的麻醉處理［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20（4）:237-238.

［2］王長希，尚文俊，陳立中，等.腎移植術的麻醉方式選擇［J］.實用醫(yī)學雜志，2004，20（6）：876.

［3］肖亮燦，黃文起，孫來保.腎移植圍術期血流動力學變化［J］.臨床麻醉學雜志，1999，15（5）：256-257.

［4］林秀真，陳國忠，譚建明.脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉在腎移植術中的應用［J］.現(xiàn)代生物學進展，2008，8（6）:1124-1127.

［5］熊君宇，盛卓人.肌松藥在腎功能衰竭病人中的應用［J］.國外醫(yī)學：麻醉學與復蘇分冊,1986，7（5）:308.

［6］張文靜，李世忠，潘玉凌，等.19例親屬活體腎移植麻醉體會［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（9）：711.