程志英，石學(xué)林

（電白縣中醫(yī)院外科，廣東 電白 525400）

老年急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是臨床老年患者膽道感染相關(guān)性疾病中病死率最高的疾病之一［1］?；颊甙l(fā)病時通常起病急驟且病情進展迅速，再加之老年患者各項生理功能退化、機體的免疫力降低，同時又大多伴有多種原發(fā)性基礎(chǔ)疾病，因而很容易引發(fā)中毒性休克以及多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡，須引起臨床的高度重視。在AOSC的臨床治療過程中，掌握合適的手術(shù)時機以及選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法是臨床治療成功的關(guān)鍵［2］。為了探討和提高AOSC治療的臨床效果，筆者對電白縣中醫(yī)院2010年1月至2012年1月收治的30例老年AOSC患者手術(shù)治療的臨床資料進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的AOSC患者30例，均符合AOSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。 其中男 19例，女 11例，年齡 52～82歲，平均68.5歲。原發(fā)疾?。耗懙澜Y(jié)石22例，膽管狹窄6例，腫瘤2例（膽總管下段癌1例，胰頭癌1例）。并發(fā)疾病：心血管疾病18例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，其他系統(tǒng)疾病14例。

1.2 治療方法

1.2.1 實驗室檢查及內(nèi)科治療

30例患者均于入院后即行血常規(guī)、血淀粉酶、電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能、胸片以及心電圖（ECG）等檢查。對患者給予靜脈輸液、使用足量的抗生素（包括頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類以及對厭氧菌有效的抗菌藥物如甲硝唑等）以抗感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素，多巴胺等藥物以抗休克，同時輔以糾正水、電解質(zhì)紊亂以及恢復(fù)血容量等綜合治療措施。

1.2.2 手術(shù)治療

主要術(shù)式為膽總管切開、T管引流以解除梗阻。其中，行膽總管切開取石、T管引流術(shù)25例；行單純膽總管切開減壓、T管引流術(shù)5例。術(shù)中均可見膽總管有明顯擴張、內(nèi)壓升高、膽管壁充血和水腫，有膿液自膽總管切口處流出，部分膽管壁局部有壞疽。

1.2.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后繼續(xù)予以靜脈輸液和抗感染治療，對于有持續(xù)性低血壓或多器官功能衰竭（MOSF）的患者，送ICU監(jiān)護治療。

2 結(jié)果

30例患者中27例治愈出院，3例死亡（多器官功能衰竭2例，感染性休克1例），治愈率為90.0%。梗阻原因：膽總管中下段結(jié)石25例，膽總管下段炎性狹窄3例，膽總管下段癌2例。

3 討論

近年來，隨著社會的進步和人們生活水平的提高，我國老年人口比例的不斷增加，加之生活方式的改變，使得老年AOSC的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，在臨床急腹癥的發(fā)病率中，已超過急性闌尾炎，成為老年急腹癥的最常見類型之一［4］。

在臨床對老年AOSC患者的診斷中，特別是80歲以上者，其重要臟器的功能儲備和代償能力已很低，炎癥應(yīng)激反應(yīng)相對滯后，往往導(dǎo)致臨床癥狀和體征與病理變化不一致，臨床表現(xiàn)通常不典型，給AOSC的早期診斷造成一定的難度。因此，對于老年患者尤其是80歲以上的患者，在全面問診和詳細(xì)查體的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合必要的輔助檢查盡早做出診斷。

AOSC的主要病理生理改變?yōu)槟懙拦Ｗ韬透腥镜碾p重作用，因膽管內(nèi)的壓力超出了肝膽汁的分泌壓力，使得膽道內(nèi)容物通過毛細(xì)膽管和肝血竇的溝通逆流至血液循環(huán)，膽管內(nèi)壓升高，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素從膽汁進入血液循環(huán)，進而引發(fā)感染性休克及全身多系統(tǒng)器官功能衰竭［5］。因此，一旦確診AOSC即應(yīng)盡早予以解除梗阻，引流減壓。對于老年AOSC患者的手術(shù)治療：1）原則上一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療。但是因老年患者并發(fā)疾病的存在，且就診通常不及時，入院時的全身情況一般無法滿足手術(shù)條件的要求，若盲目的追求盡早手術(shù)，具有一定的風(fēng)險性。因此對于出現(xiàn)休克昏迷以及不耐受手術(shù)治療的患者應(yīng)先予以抗休克、抗感染以及糾正水、電解質(zhì)紊亂等全身支持治療，同時給予適當(dāng)處理改善并發(fā)疾病，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。2）由于老年患者行一般處理常達(dá)不到預(yù)期效果，但是若過分延長非手術(shù)治療的時間，則可能加重對患者器官功能的損害，加重感染和休克。因此，患者入院后，在嚴(yán)格檢查、密切監(jiān)測的基礎(chǔ)上綜合診斷，估計患者耐受手術(shù)時，即應(yīng)盡快實施手術(shù)治療。本研究中30例患者均在入院后在抗休克、抗感染以及糾正水、電解質(zhì)紊亂等全身支持治療的基礎(chǔ)上，擇期手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)方式應(yīng)以搶救生命為目的，以簡單、快速、安全有效為原則，手術(shù)中應(yīng)盡可能快速地解除梗阻、通暢引流。對于易解除原因的梗阻，如膽道結(jié)石，應(yīng)盡可能一次性解除梗阻，設(shè)置T管引流；對于下段膽總管炎性狹窄以及腫瘤引起的梗阻，則可先行單純性膽總管切開、T管引流術(shù)，待炎癥消退后再行根治手術(shù)。在本研究中，共行膽總管切口取石、T管引流術(shù)25例，單純膽總管切開減壓、T管引流術(shù)5例，術(shù)中均可見膽總管有明顯擴張、內(nèi)壓升高、膽管壁充血和水腫，有膿液自膽總管切口處流出，部分膽管壁局部有壞疽。梗阻原因主要有膽總管中下段結(jié)石25例，膽總管下段炎性狹窄1例，膽總管下段癌1例。30例患者中27例治愈出院，治愈率為90.0%；3例死亡（多器官功能衰竭2例，感染性休克1例），患者就診過遲、診斷延誤、術(shù)前準(zhǔn)備不充分以及手術(shù)時機延誤為可能的原因。

總之，對于老年AOSC患者，行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)期處理是治療成功的重要保障。術(shù)前詳細(xì)的檢查和功能評估、積極的全身支持治療，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方式、術(shù)中加強監(jiān)測，術(shù)后營養(yǎng)支持以及臟器功能保護治療，對于保證治療效果，降低病死率意義重大。

［1］龍昊，楊秀江，王洪林，等.103例急性梗阻性化膿性膽管炎手術(shù)治療分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012,41（5）:451-452.

［2］岑立成，甘能中，黃建.老年急性梗阻性化膿性膽管炎診治體會［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，28（2）:309-310.

［3］黃潔夫.腹部外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1380-1389.

［4］王雪峰，周學(xué)平，李松崗，等.80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇［J］.世界華人消化雜志，2008，16（26）：3005-3008.

［5］胡軍，孟鑌，楊光明.老年急性梗阻性化膿性膽管炎診治的臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（5）：323-324.