李 斌

（余干縣人民醫(yī)院腦外科，江西 余干 335100）

外傷性顱內(nèi)血腫是顱腦外傷的常見病、多發(fā)病，特別是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫容易漏診，從而錯過最佳的手術(shù)治療時機(jī)，影響了病人的預(yù)后。筆者對2008年1月至2010年12月，余干縣人民醫(yī)院腦外科收治的56例外傷性顱內(nèi)血腫病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的外傷性顱內(nèi)血腫病人56例，男38例，女18例，年齡 15～71歲，平均40歲。受傷至入院時間為1～12 h，平均4 h。致傷原因：車禍31例，墜落傷13例，打擊傷12例。按頭部著力部位分類：顳部21例，枕部19例，額顳部16例。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性昏迷35例，無昏迷和繼發(fā)性昏迷21例；入院時神志清醒24例，輕度昏迷8例，中度昏迷14例，重度昏迷10例，其中瞳孔散大12例（雙側(cè)瞳孔散大2例，單側(cè)瞳孔散大10例），偏癱13例，癲發(fā)作1例，生命體征紊亂5例，呼吸驟停1例。CT檢查示：硬膜外血腫23例，硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫12例，混合型血腫8例（同時存在多種血腫），遲發(fā)型血腫2例。其中幕下血腫2例，幕上下騎跨性血腫3例，腦內(nèi)多發(fā)性血腫5例。血腫量：＜30 m L 者16 例，≥30～40 m L 者 5 例，＞40～80 m L者26例，＞80 m L者 9例。

1.2 治療方法

入院后行急診手術(shù)治療者28例，24 h后手術(shù)者13例（所有手術(shù)病人中同時去顱骨瓣減壓15例），非手術(shù)治療15例（其中2例1周后手術(shù)）。

1）手術(shù)治療：①患者為單純性硬膜外血腫或硬膜下血腫并無腦疝形成者，均采用顱內(nèi)血腫對應(yīng)部位骨瓣開顱，清除顱內(nèi)血腫后，顱骨瓣復(fù)位。②患者為單純性硬膜外血腫或硬膜下血腫合并有腦疝形成、廣泛腦挫裂傷，混合型顱內(nèi)血腫以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高者，均采用顱內(nèi)血腫對應(yīng)部位開顱（部分病人根據(jù)病情雙側(cè)開顱），清除顱內(nèi)血腫后，無張力修補(bǔ)硬腦膜，去顱骨瓣減壓。

2）非手術(shù)治療：神志清醒以及顱內(nèi)血腫不大且無手術(shù)指征者均采用非手術(shù)治療，常規(guī)采用預(yù)防感染、止血、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞等綜合治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：病人恢復(fù)后能從事日常工作及生活；輕殘：病人恢復(fù)后不能從事日常工作，生活能自理；中殘：病人恢復(fù)后不能從事工作，生活部分能自理；重殘：病人恢復(fù)后不能從事工作，生活完全不能自理；植物生存：病人治療6個月后仍處于昏迷狀態(tài)。好轉(zhuǎn)率=［（治愈+輕殘+中殘+重殘）病例數(shù)/總病例數(shù)］×100%。

2 結(jié)果

56例病人住院時間10～90 d，平均50 d。出院后均獲12個月的隨訪，其中治愈41例，輕殘7例，中殘2例，重殘2例，死亡3例，家屬放棄治療1例。治愈率為73.2%，好轉(zhuǎn)率為92.9%，病死率為5.4%。

3 討論

病人受傷后昏迷及入院后急查頭顱CT未見明顯的異常不能排除顱內(nèi)血腫，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時復(fù)查頭顱CT。本研究中2例無昏迷史的病人顱內(nèi)血腫＞40 mL，入院24 h后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀，均采取了手術(shù)治療。因此，CT復(fù)查對了解病情非常重要，應(yīng)密切觀察病人意識狀態(tài)的改變，不能被病人無昏迷或入院時查CT無顱內(nèi)血腫而麻痹大意、忽視對病人的觀察，在病人出現(xiàn)意識改變或異常癥狀體征時應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，隨時復(fù)查頭顱 CT［1］。

選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法［2－3］：對有腦疝形成、繼發(fā)性腦干損傷或伴有嚴(yán)重腦挫裂傷的病人均去顱骨瓣減壓；而對部分單側(cè)瞳孔散大、腦疝發(fā)生時間短（＜2 h）、清除顱內(nèi)血腫后腦壓不高、腦搏動正常、腦損傷不嚴(yán)重的病人即可行顱骨瓣復(fù)位。筆者認(rèn)為，有腦疝形成（即瞳孔散大）的病人手術(shù)應(yīng)爭分奪秒，對顱內(nèi)血腫＞40 mL、有意識障礙且CT提示腦中線偏移＞10 mm、環(huán)池受壓的病人（雖然無瞳孔散大）也應(yīng)積極手術(shù)治療。

非手術(shù)治療應(yīng)正確把握如下指征：1）病人神志清醒、顱內(nèi)幕上血腫＜30 mL、中線結(jié)構(gòu)移位＜8 mm、顱內(nèi)壓＜4.00 kPa、格拉斯哥（GCS）評分＞8 分、環(huán)池?zé)o明顯受壓者；2）部分高齡腦萎縮病人顱內(nèi)幕上血腫＞30 mL、中線結(jié)構(gòu)居中、環(huán)池清晰、神志清楚者；3）無昏迷或昏迷由深變淺、顱內(nèi)血腫20～30 mL者。在非手術(shù)治療的同時，嚴(yán)密觀察病人病情的變化，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，一旦病情加重，急行手術(shù)治療。

［1］江基堯，董吉榮.21例GCS 3分特重型顱腦傷病人救治經(jīng)驗(yàn)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（1）:7-9.

［2］劉伯遠(yuǎn)，江基堯，張賽.急性顱腦損傷手術(shù)指南［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：168-177.

［3］劉伯遠(yuǎn)，江基堯，張賽.外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（2）:153-154.