陳 超，黃海林，王學閩，甘 泉

（武警江西總隊醫(yī)院外一科，南昌 330030）

現(xiàn)代解剖學研究［1］表明：腹股溝疝發(fā)生的根本原因是腹股溝區(qū)的深層薄弱區(qū)即恥骨肌孔和腹橫筋膜的缺損和破壞，故腹膜前間隙修補術(shù)在腹股溝疝治療的原理上更為合理，更符合腹股溝解剖、生理和病理，對整個恥骨肌孔處腹橫筋膜的修補是真正意義上的腹股溝區(qū)疝修補。2009年1月至2010年6月，武警江西總隊醫(yī)院對30例腹股溝疝患者在局部麻醉下行Kugel補片腹膜前間隙修補術(shù)，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的腹股溝疝患者30例，男29例，女 1例，平均年齡（58.88±5.35）歲。 斜疝 22例，直疝8例，其中復發(fā)疝1例。病程20 d～30年。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會和腹壁外科學組成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療分型標準［2］：Ⅰ型6例，Ⅱ型19例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。合并高血壓、冠心病等心血管疾病者9例，慢性支氣管炎2例，糖尿病5例。

1.2 主要材料

采用美國Bard公司生產(chǎn)的Kugel補片，規(guī)格：8 cm×12 cm，呈橢圓形。

1.3 手術(shù)方法

均采用局部浸潤麻醉，取腹股溝韌帶中點上2 cm與恥骨結(jié)節(jié)連線作長5～6 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹外斜肌腱膜下間隙，上至腹外斜肌腱膜與腹橫肌腱弓交界處，下至腹股溝韌帶及髂恥束，內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)，外至腹內(nèi)斜肌淺面游離面，注意保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。游離并提起精索，找到疝囊，游離疝囊至疝囊頸部，如果遇到巨大疝囊，可將疝囊橫斷，遠端曠置，近端縫合關(guān)閉。于疝囊頸處半環(huán)形切開腹橫筋膜，暴露腹膜外脂肪和腹壁下動靜脈，找到進入腹膜前間隙入口，將疝囊還納入內(nèi)環(huán)口內(nèi)，如為直疝，則在海氏三角分離腹橫筋膜周圍粘連至腹股溝管基底部，在疝囊頸部環(huán)形切開腹橫筋膜，還納疝囊。用鹽水紗布進一步顯露腹膜前間隙，創(chuàng)建一個足以容納補片的空間，用補片包住示指，順Cooper韌帶方向，自內(nèi)環(huán)口置入，先置入內(nèi)下游離間隙，補片達到恥骨結(jié)節(jié)后，再放入剩余部分，用手指完全放好補片并展開，用3-0微喬線間斷縫合腹橫筋膜切口，同時可與補片前層固定1～2針，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，再造一小指尖寬外環(huán)口，間斷縫合皮下組織，皮膚、皮內(nèi)連續(xù)縫合。術(shù)后切口壓沙袋30 min，流質(zhì)飲食2～3 d，防止便秘引起腹壓增高。

2 結(jié)果

30例患者均手術(shù)順利，麻醉效果滿意，手術(shù)時間為（45±12）min，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛劑，住院時間4～7 d，均痊愈出院。其中發(fā)生陰囊血清腫或血腫2例，切口感染1例，經(jīng)對癥治療后癥狀消失。術(shù)后隨訪9～12個月無復發(fā)，無明顯異物感及慢性疼痛。

3 討論

恥骨肌孔又稱Fruchaud氏孔，由法國學者Fruchaud在1956年首次提出，并強調(diào)所有來自腹股溝的疝均發(fā)生在這一薄弱區(qū)域內(nèi)，其下界為骨盆骨性邊緣，上界為腹前外側(cè)壁的肌肉，外側(cè)界由髂腰肌、其增厚的腱膜和覆蓋股神經(jīng)的髂筋膜構(gòu)成，內(nèi)側(cè)界由腹直肌和Henle’韌帶組成。斜疝、直疝、股疝均為發(fā)生在此區(qū)域內(nèi)不同部位的缺損。局部麻醉下行Kugel補片腹膜前間隙修補腹股溝疝有以下優(yōu)點：1）局部麻醉下實施手術(shù)，范圍大，安全性好，提高了伴有心肺等疾病患者的手術(shù)耐受性，拓寬了手術(shù)適應證，減少了術(shù)前準備及手術(shù)時間，明顯減少了圍術(shù)期主要并發(fā)癥尿潴留的發(fā)生；術(shù)后恢復快、住院時間短，術(shù)后患者進食、活動明顯提前。2）置于腹膜前間隙的補片主要依靠腹內(nèi)壓的生物學作用確保補片固定不移位，手術(shù)需要縫合較少，降低了手術(shù)后疼痛及神經(jīng)痛的風險；補片位置深在，術(shù)后異物感及局部不適感輕微。3）補片覆蓋了全腹股溝區(qū)，最大程度地降低了復發(fā)及忽略疝的風險。筆者結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗及文獻［3-5］報道，有如下體會：1）游離疝囊時，精索中的脂肪瘤應予以切除。2）術(shù)中必須找到真正的疝囊并確切高位游離、需要充分的精索（圓韌帶）“腹壁化”，至精索血管與輸精管分叉處2 cm以上。3）創(chuàng)建腹膜前間隙是手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在腹膜前間隙鈍性分離cooper韌帶后疏松組織時，注意死亡冠，一定要在腹壁下血管深面進行，切勿用暴力，如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應立即進行修補，避免補片與臟器粘連導致腸粘連、腸穿孔。分離范圍：確認看到恥骨梳韌帶，并充分游離到恥骨梳韌帶以下部分。內(nèi)側(cè)達腹直肌后側(cè)，內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián)合后面，外上緣在疝環(huán)外側(cè)3～4 cm，下緣至cooper韌帶以下。4）放置補片前須用手指確認3個潛在疝缺損區(qū)域（內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)）均在創(chuàng)立的游離間隙范圍，補片須完全鋪開置于游離間隙內(nèi)。補片置入后可囑患者咳嗽增高腹壓以驗證是否平穩(wěn)安置，使補片緊貼于腹膜外脂肪，完全鋪開后再用手指探查確認補片完全鋪開。如補片無法完全展開，可再用手指將間隙內(nèi)某些纖維性障礙物清除，有助于補片完全展開。5）對于術(shù)后出現(xiàn)血腫及漿液腫的患者，可在嚴格消毒下反復多次穿刺抽液而治愈。筆者在臨床上通過芒硝外敷腹股溝區(qū)，利用芒硝虹吸作用將水分吸出，治療效果滿意。

總之，局部麻醉下Kugel補片腹膜前間隙修補腹股溝疝為患者提供性價比高、微創(chuàng)、無張力的疝修補方式，但由于手術(shù)開展時間和病例數(shù)限制，遠期療效還需要進一步隨訪觀察。

［1］Gilbert A I，Graham M F，Voigt W J.A bilayer patch device for inguinal hernia repair ［J］.Hernia，1999，3（2）：161-166.

［2］中華醫(yī)學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案：修訂稿［J］.外科理論與實踐，2004，9（1）：84.

［3］羅成華，李基業(yè)，沈笛，等.前入路腹膜前放置 Kugel補片修補治療腹股溝疝：附45例報告［J］.外科理論與實踐，2005，10（5）:151-153.

［4］校宏兵，趙鵬.老年腹股溝疝Kugel修補術(shù)臨床分析［J］.同濟大學學報：醫(yī)學版，2008，29（2）：43-45.

［5］李基業(yè)，劉飛德，姚勝.改良Kugel補片前入路腹膜前修補腹股溝疝：附 35 例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（8）:787-788.