湯曉東，劉雙海，周一夫，陳勝，周標

(東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院肝膽外科，江蘇江陰 214400)

隨著腹腔鏡手術經(jīng)驗的積累及手術技巧的不斷提高，新的器械不斷涌現(xiàn)，使腹腔鏡手術范圍逐步擴大。國外1991年開始把腹腔鏡技術應用到脾臟外科，我國1994年4月進行了腹腔鏡脾臟手術探索，目前腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)已成為脾切除術的“金標準”，尤其是血液脾［1］。LS的適應證也由血液脾擴展至肝炎后肝硬化引起的巨脾［2］。我院2009年8月至2011年12月共施行LS 15例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，其中男6例，女9例，年齡38～56歲，平均45.2歲，其中特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)7例，遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)2例，脾囊腫2例，脾血管瘤2例，肝硬化伴脾功能亢進2例。7例ITP及2例HS患者病史2～25年，在內(nèi)科反復保守治療無效或對糖皮質激素依賴，患者不能再忍受藥物治療。

1.2 圍手術期處理

術前全面評估患者全身狀況，7例ITP、2例HS及2例脾功能亢進患者術前常規(guī)行骨穿檢查;7例ITP患者中5例血小板＜20×109L-1的，術前3 d靜脈滴注地塞米松20～40 mg·d-1，并用大劑量丙種球蛋白沖擊封閉抗體，其中1例有嚴重出血傾向的患者術前輸注了新鮮血小板，盡量使血小板術前提高至(30～50)×109L-1以上，手術較安全。對術前激素用量加大者，麻醉完成后予以地塞米松10～20 mg靜脈滴注，術后禁食期間繼續(xù)靜脈滴注地塞米松5～10 mg·d-1，進食后改為術前口服激素劑量，出院后逐步減量，療效滿意者術后3～4個月停藥。HS患者中有1例術前有嚴重貧血，加用葉酸及輸血后使血紅蛋白(Hb)＞80 g·L-1后考慮手術。2例脾功能亢進患者術前血小板＞30×109L-1，未予特殊處理，其余患者的術前準備與開腹脾切術相同。

1.3 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，術前常規(guī)留置胃管及導尿管，左側腰背部墊高，取頭高腳低30°，右側斜臥位(30～45°)，并根據(jù)術中需要適當變換體位。主刀及二助站于患者右側，一助站于患者左側，采用四孔法(臍孔下緣、劍突下5～10 cm、左側鎖骨中線平臍或偏上、左側腋前線肋緣下)進行手術。首先探查腹盆腔，尤其注意脾門、脾胃韌帶、結腸系膜等處是否有副脾存在，若有副脾，一并切除。用無損傷鉗抓住韌帶或網(wǎng)膜組織，利用超聲刀游離脾臟下極，離斷脾結腸韌帶、胃近端胃結腸韌帶及脾腎韌帶，用分離鉗自下而上解剖游離出脾葉動靜脈，并予以金屬夾或帶鎖結扎夾分別夾閉后離斷，將胃壁向右側牽引，超聲刀離斷脾胃韌帶、脾胰韌帶及脾膈韌帶后順利切除脾臟。若遇脾門血管難以游離暴露時，我們先將脾周韌帶整個離斷后再處理脾門血管。我們對其中2例脾功能亢進患者，先解剖出脾動脈主干，予以帶鎖夾夾閉使脾臟體積適當縮小后行脾臟切除。脾臟裝入自制標本帶，擴大戳孔切口至3～5 cm，用剪刀或血管鉗適當搗碎后取出標本。徹底沖洗腹盆腔，止血后脾窩常規(guī)放置一腹腔引流管。

2 結 果

本組15例手術均成功實施，無一例中轉開腹。其中1例因脾門出血難以控制改為手助式LS，2例合并有膽囊結石同時行腹腔鏡下膽囊切除術，2例術中發(fā)現(xiàn)副脾同時行副脾切除術。本組手術時間130～245 min，平均 165 min，術中出血量 80 ～900 ml，平均210 ml。術后第2天開始進食及下床活動，術后住院時間5～12 d，平均7.2 d，術后均無鎮(zhèn)痛治療。本組有1例術后出現(xiàn)胰漏，1例術后有出血，均予以保守治療后康復。5例ITP患者術后血小板及2例HS患者術后紅細胞與血紅蛋白明顯升高，臨床癥狀明顯改善，但有2例ITP患者術后無改善，繼續(xù)內(nèi)科治療。

3 討 論

自1991 年 Delaitre開展第一例 LS［3］以來，LS 已逐漸被廣大外科醫(yī)生所接受。LS相對開放手術來講，具有很多優(yōu)點，諸如減少術后疼痛及術中出血量，術后康復快，縮短住院時間及降低并發(fā)癥發(fā)生率［4］，故我院自2009年引進了該項技術，共成功開展LS15例，現(xiàn)將我們手術的初步體會表述如下。

我們開展LS的初期，選擇的病例均是脾臟體積正常大小的血液脾及脾腫瘤。隨著手術經(jīng)驗的積累及手術技巧的提高，我們開始將該技術應用于肝硬化伴脾功能亢進的患者。所有病例均順利完成手術，無一例中轉開腹及重大并發(fā)癥的發(fā)生。故我們認為開展任何一項新技術的初期，應始終遵循循序漸進的原則，量力而行，嚴格把握手術適應證及禁忌證，把握中轉開腹的時機，降低術中、術后的并發(fā)癥，使病人得到最快的、最大程度的康復。

在LS中，來自脾門的出血是最主要的并發(fā)癥，往往是導致中轉開腹的最主要原因［5］。LS術中少量持續(xù)出血就會造成手術視野不清，增加手術難度，若出血量較大，則很難在腔鏡下止血完成手術。所以，耐心細致的解剖，防止術中出血格外重要。對于非肝硬化脾臟切除的患者，我們游離出脾動脈而不予結扎，一旦游離脾門大出血，可以及時行脾動脈主干結扎，保證手術的安全。對于肝硬化脾大的患者，由于門脈高壓導致脾門區(qū)血管彎曲變形，血管增粗，血管內(nèi)壓力增高，脾門區(qū)血管解剖結構會有所改變，分離時稍有不慎便會有大出血的危險。故我們對于2例肝硬化脾大的患者，先解剖出脾動脈主干，預先結扎使脾臟變軟、體積縮小，這樣有利于腔鏡下操作，降低術中出血的風險。我們認為，在游離脾周韌帶及解剖脾門時，要時刻遵循“先易后難、由淺入深、步步為營”的原則。在腹腔鏡頭的引導下先游離脾周韌帶，后應用解剖鉗逐支分離出脾葉動靜脈，分別用金屬夾或帶鎖結扎夾夾閉后，用超聲刀離斷。有時脾門與胰腺尾部形成緊密粘連，應仔細分離，防止損傷胰尾導致胰漏。當手術野有滲血時，應用生理鹽水及時沖洗干凈后再處理出血點。我們初期開展的1例LS患者因術中盲目止血導致胰尾損傷，術后發(fā)生了胰漏，經(jīng)保守治療后康復。術中一旦發(fā)生大出血，若腔鏡下不能及時有效地控制出血，應果斷改行手助式LS或中轉開腹控制出血，保證患者的安全。我們有1例患者術中因脾門區(qū)血管撕裂大出血而改行手助式LS，順利止血完成手術。

據(jù)報道，術前脾動脈栓塞可減少術中出血及手術時間［6］。無論如何，這一做法還未達成共識［7］。我們認為，手術前行脾動脈栓塞所增加的疼痛、醫(yī)療費用及本身可能引起的并發(fā)癥(感染、胰腺炎、線圈的偏移等)大于栓塞術本身所帶來的益處，故目前一般不提倡采用。

目前國內(nèi)外開展的LS在處理脾蒂時大多采用一級脾蒂離斷法，即應用腔內(nèi)直線型切割釘合器離斷脾蒂。該法價格昂貴，脾蒂較寬時需多次使用，并且有潛在釘合后脫釘或釘合不牢引起脾蒂血管大出血的風險及容易損傷胰尾導致胰漏等缺點。我們所有病例應用二級脾蒂離斷法處理脾蒂，對脾門區(qū)血管用帶鎖結扎夾一一夾閉或結扎，從而免除切割釘合器的使用，節(jié)約醫(yī)療成本，而且安全可靠。

總而言之，二級脾蒂離斷法行LS安全可行，可明顯降低醫(yī)療費用［8］，值得在基層醫(yī)院及經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)應用及推廣。

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