孫樂，于憲一

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 小兒循環(huán)內(nèi)科，遼寧沈陽 110004)

本文報道兩例肺炎支原體肺炎患兒合并雷諾現(xiàn)象，患兒于肺炎支原體感染后合并出現(xiàn)四肢末端對稱性蒼白，伴麻木、疼痛等癥狀，保暖后可緩解，予抗炎等對癥治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。兩例患兒考慮由肺炎支原體感染并發(fā)的冷凝集素增高進(jìn)一步導(dǎo)致雷諾現(xiàn)象。

1 臨床資料

病例1:患兒，女，8歲，以“手指、足趾劇烈疼痛4 d”為主訴，于2010年11月17日入院，患兒入院前4 d開始出現(xiàn)玩耍后或冷熱交替時雙側(cè)手指、足趾劇烈疼痛，患兒哭叫不安，無關(guān)節(jié)活動障礙或腫脹，手掌涼、發(fā)白，拒觸碰。約8～10 min后自行緩解，緩解過程指尖灼熱伴刺痛，掌心可由蒼白轉(zhuǎn)紅潤。患兒入院前10 d即有發(fā)熱咳嗽病史，于外院靜脈滴注炎琥寧4 d后熱退。入院查體:手足皮膚略顯暗紅色，皮溫涼，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如。入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī):WBC 8×109L-1，中性粒細(xì)胞比例73.6%，紅細(xì)胞4.4×1012L-1，血紅蛋白 126 g·L-1，血小板 350 ×109L-1。CRP 9.91 mg·L-1;類風(fēng)濕因子 ＜20 IU·ml-1;ESR 25 mm·h-1;肺炎衣原體抗體-IgM(+);肺炎支原體抗體1∶1 280;乳酸脫氫酶311 U·L-1;流行性腮腺炎病毒陽性;抗核抗體(ANA)1∶100，陽性。鐵蛋白、抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子、總IgE、尿常規(guī)、便常規(guī)均提示正常;人類白細(xì)胞抗原B27陰性。肺CT示雙肺多葉、段炎癥，右肺上葉部分實(shí)變。入院后予患兒阿奇霉素抗感染治療3 d，患兒未再出現(xiàn)上述癥狀，好轉(zhuǎn)出院。

病例2:患兒，女，9歲，以“四肢末端間斷疼痛9 d”為主訴入院?；純喝朐呵?5 d因發(fā)熱咳嗽于外院靜脈滴注紅霉素5 d、頭孢類抗生素16 d，咳嗽好轉(zhuǎn)，入院前9 d患兒雙手手指及雙腳腳趾出現(xiàn)受寒后疼痛，同時掌心伴蒼白或發(fā)紺表現(xiàn)，患兒自訴疼痛難忍，刺痛為主，有麻木感，嚴(yán)重時伴隨感覺障礙，且畏寒，指端僵硬，經(jīng)保暖后上述癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)。病程中伴咳嗽咯痰癥狀。入院查體:雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，余查體未見明顯異常。血常規(guī):WBC 6.3×109L-1，中性粒細(xì)胞比例38.9%，淋巴細(xì)胞比例38.6%，RBC 4.8 × 1012L-1，HB 146 g·L-1，血小板230×109L-1。肺炎支原體抗體-IgM陽性，肺炎衣原體抗體弱陽性。肺炎支原體抗體1∶1 280，CRP 3.69 mg·L-1，總 IgE 597.7 IU·ml-1;RF ＜20。入院后2次冷凝集素實(shí)驗(yàn)效價分別為1∶16和1∶128;抗核抗體(ANA)1∶100，陽性;艾柯病毒陽性;人類白細(xì)胞抗原B27陰性;ESR 13 mm·h-1;乳酸脫氫酶239 U·L-1;抗環(huán)胍氨酸多肽抗體、ANCA均為陰性。肺CT示右肺中葉炎癥可能性大、膨脹不良、段支氣管顯示不佳，右下肺散在炎癥。患兒入院后予紅霉素抗炎，院內(nèi)出現(xiàn)喘息癥狀，予平喘治療，院內(nèi)再無雷諾現(xiàn)象發(fā)作，好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

本組兩例病例考慮由肺炎支原體肺炎繼發(fā)的雷諾現(xiàn)象［1］。肺炎支原體主要感染呼吸道，但由于肺炎支原體抗原與人體的心、肺、腎、肝、腦以及平滑肌等組織存在著部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，因此肺炎支原體發(fā)病機(jī)制與直接侵犯及免疫損害兩者均有關(guān)［2］，這也解釋了肺炎支原體感染臨床表現(xiàn)具有多樣化的特點(diǎn)，除呼吸道癥狀外已有報道肺炎支原體感染合并心肌炎、腦炎、腦膜腦炎、肝大、肝功受累、腎炎、皮疹、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜等［3］。這些表現(xiàn)可與肺炎同時或在肺炎后發(fā)生，也可無肺炎而單獨(dú)存在，其中肺炎支原體感染合并雷諾現(xiàn)象相關(guān)報道目前較少。

雷諾現(xiàn)象是由原發(fā)或繼發(fā)原因引起的血管神經(jīng)功能紊亂進(jìn)而引起肢端小動脈痙攣性疾病。初、中期表現(xiàn)為因情緒激動或寒冷刺激誘發(fā)四肢末端(主要手指)陣發(fā)性對稱性間歇蒼白，繼而引起紫紺和潮紅，伴麻木、疼痛，晚期可發(fā)生指、趾端潰瘍，甚至壞死。原發(fā)性雷諾現(xiàn)象是一種良性的肢端小動脈痙攣癥，也稱雷諾病，多見于女性。繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象多繼發(fā)于其它疾病，主要包括免疫和結(jié)締組織病(進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病、紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征)、動脈疾病(閉塞性動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎)、血液學(xué)異常(冷球蛋白血癥、冷凝集素血癥、副蛋白血癥、紅細(xì)胞及血小板增多癥)、神經(jīng)血管壓迫、職業(yè)病、藥物性病變、神經(jīng)疾病等［4］。

本組兩例患兒均為女童，并于寒冷季節(jié)發(fā)病，主要表現(xiàn)為肢端與寒冷有關(guān)的疼痛感，以刺痛感為主，多伴有皮膚顏色的改變，臨床表現(xiàn)符合雷諾現(xiàn)象。肺炎支原體抗體滴度均為1∶1 280，且1例完善肺炎支原體抗體-IgM陽性。肺部聽診均呼吸音粗，肺部CT均提示炎癥改變，兩例患兒肺炎支原體肺炎診斷明確，另外尤其值得注意其中1例患兒完善冷凝集素實(shí)驗(yàn)提示陽性。

本組兩例患兒并發(fā)雷諾現(xiàn)象考慮與肺炎支原體感染引起冷凝集素增加有關(guān)［5］。冷凝集素是冷反應(yīng)型抗紅細(xì)胞抗體，一般多為IgM類抗體，少數(shù)為IgG、IgA或它們的混合型，該抗體在37℃以下時即能凝集紅細(xì)胞，在0～4℃時最易和紅細(xì)胞膜抗原結(jié)合，凝集效價可高達(dá)1∶2 621 440，是較強(qiáng)的凝集紅細(xì)胞的一種可存在于正常人血清中的抗體，但低效價(＜1∶32)一般沒有臨床意義［6］。目前已有文獻(xiàn)提示支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥及淋巴系統(tǒng)增殖性疾病均可引起冷凝集素增加［7］，冷凝集素的升高也可作為支原體肺炎等疾病診斷的簡單可靠條件［8］。肺炎支原體感染后引起冷凝集素增加可能由于肺炎支原體糖脂的碳水化合物部分與人的紅細(xì)胞Ⅰ抗原有交叉抗原性，或由于支原體作用于Ⅰ抗原，使其變性后引起自身免疫反應(yīng)的結(jié)果。當(dāng)體內(nèi)冷凝集素增高時，可與紅細(xì)胞抗原(Ⅰ)結(jié)合并相互反應(yīng)，在身體末梢部分溫度降低時凝集紅細(xì)胞，并進(jìn)一步激活補(bǔ)體形成免疫復(fù)合物通過直接破壞紅細(xì)胞或使紅細(xì)胞在肝、脾被單核-巨噬細(xì)胞吞噬破壞，引起血管的部分或完全阻塞，造成這些部位的血流障礙而形成缺氧狀態(tài)，因而形成紫紺和蒼白，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，紅細(xì)胞膜破裂嚴(yán)重者可發(fā)生血管內(nèi)溶血。根據(jù)冷凝集素的質(zhì)和量，患者可出現(xiàn)明顯差異的溶血或紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象，冷凝集素繼發(fā)的溶血冷凝集素滴度一般常超過1 000［6，8］，而低效價冷凝集素有明顯溶血的現(xiàn)象。這種肢端皮膚小血管中紅細(xì)胞自體凝集是暫時性的，保暖后冷凝集素溶解，凝集消失，血流恢復(fù)，皮膚從蒼白變?yōu)樽辖C再變?yōu)槌奔t而恢復(fù)正常，潮紅是由血流的反應(yīng)性增速造成的，此凝集現(xiàn)象是可逆性的［4］。近年來已有報道由冷凝集素介導(dǎo)的由肺炎支原體、肺炎衣原體感染引起的自身免疫性溶血性貧血［8-11］，但鮮有因肺炎支原體感染引起紅細(xì)胞凝集并發(fā)雷諾現(xiàn)象相關(guān)報道。

在治療方面，兩例患兒院內(nèi)均應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素消炎，針對臨床癥狀分別對癥治療，并注意保暖，患兒均預(yù)后良好，未再出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，且未進(jìn)一步并發(fā)溶血。從已有報道及文中所示病例看肺炎支原體感染引起的冷凝集素增高，一般預(yù)后較好，一般僅引起由紅細(xì)胞凝集導(dǎo)致受涼后鼻尖及肢端發(fā)紺、麻木、刺痛等雷諾現(xiàn)象，這些相關(guān)表現(xiàn)均可于溫暖后緩解，屬可逆性，只需針對原發(fā)病及對癥治療，冷凝集素增高導(dǎo)致肢端壞疽的病例極為罕見［8］。文獻(xiàn)報道感染后產(chǎn)生高冷凝集素且合并機(jī)體免疫功能進(jìn)一步紊亂，從而導(dǎo)致自身免疫性溶血性貧血即冷凝集素綜合征(此時冷凝集素效價增高明顯并多伴有血清觸珠蛋白降低和血清乳酸脫氫酶濃度升高)，預(yù)后相對較差，患者除肢端麻木、疼痛、動作不靈活等微血管內(nèi)血流瘀滯表現(xiàn)外，溶血現(xiàn)象明顯，患者會表現(xiàn)為貧血、黃疸，網(wǎng)織紅細(xì)胞和血清間接膽紅素明顯增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血色素尿?？谷饲虻鞍自囼?yàn)可呈陽性。溶血多發(fā)生于體溫開始恢復(fù)正常的后期，必要時需換血治療［11］;也有報道由于冷凝集素效價過高，可以導(dǎo)致血交叉配血不合，需要經(jīng)37℃溫浴后輸給受血者。Michelle等［12］報道了1例由肺炎支原體肺炎并發(fā)的冷凝集素升高(1∶512)患者腸系膜上動脈栓塞、小腸缺血壞死，最終行腸切除術(shù)。

本病需要與以下疾病相鑒別:(1)冷球蛋白血癥，是一種免疫復(fù)合物病，約15%的病人以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)有皮膚紫癜，消退后常留有色素沉著，嚴(yán)重者在外踝部形成潰瘍，少數(shù)可有肢端壞疽。約70%的病人有多關(guān)節(jié)痛，50%的病人有腎損害，其次有肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。血中冷球蛋白增高、C3補(bǔ)體降低，RF陽性、丙球蛋白增高。在臨床上常見于多發(fā)性骨髓瘤患者，且多具有原發(fā)病相關(guān)骨痛，肝脾腫大，胸、腰椎破壞，出血傾向和腎功能損害等癥狀，如進(jìn)一步行紅細(xì)胞比積測定，可見紅細(xì)胞上層有灰黃色膠狀物存在，此即冷球蛋白。(2)肢端發(fā)紺癥，多見于青春期女性，是由植物神經(jīng)功能紊亂引起的肢端動脈痙攣性疾病，與雷諾現(xiàn)象有許多相似之處，寒冷容易誘發(fā)，發(fā)作時亦肢端紫紺及發(fā)涼，并有麻木及刺痛等感覺。但不同的是，該病患者常有皮膚劃痕征及手心多汗等植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，且發(fā)作時無蒼白-紫紺-潮紅的規(guī)律性變化過程，另外紫紺現(xiàn)象不僅限于指端等狹小范圍，常持續(xù)而均勻地出現(xiàn)在整個手與腕部，很少出現(xiàn)足部變化，尤其是復(fù)溫后并不能使紫紺減輕，該病一般到25歲左右自然緩解。(3)腕管綜合征，是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓迫而引起，主要表現(xiàn)是手指燒灼樣疼痛，活動患手后指麻木可解除，手指痛覺減退或感覺消失，魚際肌肉萎縮。但無間歇性皮膚顏色改變。(4)網(wǎng)狀青斑癥，可發(fā)生于任何年齡，以女性多見。發(fā)生部位多在足部、小腿和腹部，也可累及上肢、軀干、面部。皮膚呈持續(xù)網(wǎng)狀或斑狀紫紅色花紋，寒冷或肢體下垂時青紫斑紋明顯，溫暖或患肢抬高后青紫斑紋減輕或消失。肢體動脈搏動良好［4］。

在臨床工作中我們不能掉以輕心，對肺炎支原體肺炎患兒一定注意針對原發(fā)病積極治療，并防治有可能產(chǎn)生的由冷凝集素升高導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)。

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