張瑞，李長生

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院眼科，江蘇南京 210009;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，江蘇南京 210028)

我院近兩年來共對56例58只眼過熟期白內(nèi)障行臺盼藍(lán)輔助的小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，手術(shù)取得了良好的效果。現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及觀察結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 對象

本組病例56例58只眼，其中2例為雙眼，年齡61～86歲，術(shù)前視力:光感～手動/眼前。其中12例合并糖尿病，7例合并有高度近視。所有病例均排除全身手術(shù)禁忌［1］，并在術(shù)前行裂隙燈、眼壓、B超及視功能等各項(xiàng)檢測，排除白內(nèi)障手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前滴用左氧氟沙星滴眼液清潔結(jié)膜囊，術(shù)前充分散瞳，奧布卡因滴眼液表面麻醉5次，對于配合差的患者使用球周麻醉(7只眼)。手術(shù)步驟:術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，在正上方角膜緣后2 mm處做一長約3.5 mm反眉弓板層鞏膜切口，用隧道刀分離板層鞏膜至透明角膜;于顳側(cè)周邊角膜處做側(cè)切口，前房內(nèi)注入0.1%臺盼藍(lán)溶液，使前囊膜著色，沖洗后注入黏彈劑;穿刺刀穿刺入前房;用撕囊鑷刺破前囊膜后可見液化晶狀體皮質(zhì)溢出，或可見囊膜緊貼晶體核;如果發(fā)現(xiàn)前囊膜撕裂向周邊豁開，則先抽吸部分液化皮質(zhì)，減輕晶體膨脹壓力，避免前囊膜繼續(xù)向周邊撕裂，待囊膜張力減輕后再繼續(xù)撕囊，完成連續(xù)環(huán)形撕囊，水核分離完全后將晶體核娩入前房，前房內(nèi)注入黏彈劑，特別在角膜內(nèi)皮面涂敷黏彈劑，用圈套器從上方滑入晶體核后，從晶體核前方進(jìn)入劈核刀，將晶體核劈分為二半后分別娩出，如果晶體核過大，操作困難，也可以將晶體核劈為3部分再分別娩出，前房沖洗干凈后再次注入黏彈劑，植入人工晶體。術(shù)后處理:術(shù)眼常規(guī)滴用復(fù)方地塞米松滴眼液，術(shù)后靜脈滴用地塞米松5 mg·d-1，共3 d。每天觀察角膜、前房、瞳孔、人工晶狀體情況。

2 結(jié) 果

2.1 視力恢復(fù)情況

術(shù)后患者視力(矯正)均有不同程度提高，術(shù)后3 d視力＞0.3者48只眼(85.1%)，術(shù)后7 d視力＞0.5者53只眼(91.4%)。

2.2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)中完成連續(xù)環(huán)形撕囊54只眼(93.1%)，前囊膜撕裂3只眼(5.2%)，行截囊術(shù)，57只眼植入人工晶體。1只眼(1.7%)由于合并后部陳舊性葡萄膜炎，晶體囊膜與晶體核緊密粘連，行白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，未植入人工晶體，術(shù)后1個月患者矯正視力至0.2。

3 討 論

連續(xù)環(huán)形撕囊最初是由 Gimbel和 Neuham于1990年設(shè)計(jì)完成的［2］。連續(xù)環(huán)行撕囊術(shù)是人工晶狀體囊袋內(nèi)固定最可靠和穩(wěn)定的方法，手術(shù)中可以完全吸出皮質(zhì)，防止晶體核及晶體皮質(zhì)墜入玻璃體腔，良好的連續(xù)環(huán)形撕囊可能使人工晶體位置居中，有良好的屈光效果，同時還能減少手術(shù)后人工晶體相關(guān)并發(fā)癥［3］。隨著白內(nèi)障手術(shù)治療方式的變化，過熟期白內(nèi)障已經(jīng)越來越少，但在臨床工作中仍有過熟期白內(nèi)障的存在。由于過熟期白內(nèi)障存在晶狀體核固化縮小沉于下方、晶狀體皮質(zhì)液化、囊膜皺縮變厚或鈣化、懸韌帶松弛等特點(diǎn)，在行連續(xù)環(huán)形撕囊時，皮質(zhì)液化使囊袋缺少支撐，前囊膜極易撕裂豁向赤道部，另外液化的晶狀體皮質(zhì)溢出于前房，出現(xiàn)所謂的“冒煙”現(xiàn)象，不利于手術(shù)中的觀察，且晶狀體懸韌帶的脆弱及前囊皺縮變性也增加了撕囊的難度［4］。在本組病例58只眼完成連續(xù)環(huán)形撕囊54眼(93.1%)，在撕囊過程中若出現(xiàn)液化皮質(zhì)溢出于前房、晶狀體前囊膜撕裂豁向赤道部、同時觀察前囊膜出現(xiàn)困難的情況，我們采取先行前房沖洗吸除溢出皮質(zhì)，這樣一方面使手術(shù)視野清晰、確保看清撕囊的邊界，同時又可以減輕囊袋張力、防止前囊膜繼續(xù)撕裂豁向赤道部;如果囊膜輕度撕裂位至赤道部，則使用囊膜剪從撕囊口另一側(cè)剪開，逆方向完成連續(xù)環(huán)形撕囊。在本組病例中有3只眼手術(shù)中由于囊膜已經(jīng)撕裂至赤道部，將撕囊改為截囊仍順利完成手術(shù)。

過熟期白內(nèi)障本身晶體囊膜變性明顯，有些患者晶體囊膜與晶體核緊密粘連，手術(shù)中很難完成撕除前囊膜的工作，在這種情況下可以選用白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，防止反復(fù)操作使晶體核墜入玻璃體腔的并發(fā)癥。在本組病例中，有1只眼由于有反復(fù)的后葡萄膜炎發(fā)作史，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶體囊膜與晶體核緊密粘連，懸韌帶非常松弛，無法撕除前囊膜，改行白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，手術(shù)中未植入人工晶體。

過熟期白內(nèi)障由于晶體混濁明顯，在撕囊過程中缺乏眼底紅光反射，很難詳細(xì)觀察前囊膜，此時可以使用囊膜染色劑幫助觀察前囊膜，以完成連續(xù)環(huán)形撕囊。常用的囊膜染色劑有0.1%臺盼藍(lán)溶液及0.5%吲哚青綠溶液。0.1%臺盼藍(lán)溶液是比較理想的囊膜染色劑，臺盼藍(lán)染色著色均勻，著色時間長，溶液穩(wěn)定［5］。0.5%吲哚青綠溶液，也可以用于白內(nèi)障囊膜染色［6］或視網(wǎng)膜內(nèi)界膜染色，但吲哚青綠對于前囊膜染色較臺盼藍(lán)略差、著色不夠均勻，持續(xù)時間短;且吲哚青綠溶液穩(wěn)定性差，使用時需要臨時配制。

［1］馬紅衛(wèi)，劉鋼，方桂英.2型糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的臨床觀察［J］.東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2003，22(5):328-329.

［2］GIMBLE H V，NEUHAN T.Development，advantages，and methods of the contin UOUS circular eapsulorhexis technique［J］.J Cataract Refract Surg，1990，16(1):31-39.

［3］GEORGEL S.眼科手術(shù)學(xué)——理論與實(shí)踐［M］.謝立信譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:56-61.

［4］ARUP C，SEEMA S，KRISHNADAS R.Phacoemulsification in eyes with white cataract［J］.Journal of Cataract ＆ Refractive Surgery，2000，26(7):1041-1047.

［5］ MELLES G R J，WAARD P W T，PAMEYER J H，et al.Trypan blue capsule staining to visualizethe capsulorthexis in cataract surgery［J］.Journal of Cataract＆ Refractive Surgery，1999，25(1):7-9.

［6］YI D H，SULLIVA B R.Phacoemulsifications with indocyanine green versus manual expression extracapsular extraction for advanced cataract［J］.Journal of Cataract ＆ Refractive Surgery，2002，28(12):2165-2169.