張大維，程宏宇，萬能

(淮安市第一人民醫(yī)院燒傷科，江蘇 淮安 223000)

恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩在臨床上比較常見，常用的治療方法為切除植皮，后期容易再次形成瘢痕增生，導致手術效果較差。我院2004年2月至2011年9月使用旋髂淺動脈島狀皮瓣聯(lián)合放射治療、積雪苷口服外用修復恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩患者22例，全部為女性，年齡18～45歲，平均(30.4±0.4)歲。局部毛囊炎反復感染導致恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩16例，局部外傷或燒傷引起恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩5例，無明顯誘因恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩1例。

1.2 手術方法

局部有炎癥患者，術前先行控制感染，感染控制良好后再行手術，防止術后感染。術前常規(guī)超聲多普勒探查旋髂淺動脈血管走向，確定血管的存在與走行。旋髂淺動脈淺支一般位于股動脈起點下方1.5 cm與髂前上棘連線上下1 cm范圍內，設定皮瓣蒂部及轉移皮瓣范圍，作好標記。硬膜外麻醉，先行局部瘢痕切除，切除范圍比瘢痕大3 mm左右，層次到脂肪層，完全切除局部毛囊，止血。根據(jù)皮膚缺損面積3 cm×4 cm～7 cm×8 cm再次確定轉移皮瓣面積3.5 cm×4.5 cm～7 cm×9.5 cm。確定皮瓣后，從皮瓣遠端及上端取切口，層次在深筋膜下，遠端分離后將深筋膜與皮膚縫合，防止深筋膜與皮膚分離，導致血管不在皮瓣內，上端分離后在腹股溝韌帶中點處可見腹壁淺血管，給予結扎，蒂部去除皮膚及部分皮下組織，僅保留血管周圍軟組織，分離完全后行皮瓣試轉移，皮瓣蒂部無明顯張力，從腹股溝側作皮下隧道至創(chuàng)面皮下，將皮瓣從皮下隧道轉移至創(chuàng)面處，縫合固定皮下組織，縫合皮膚。供區(qū)進行皮下游離，直接縫合。腹股溝供瓣區(qū)放置負壓管引流，受瓣區(qū)放置皮片引流，術后24～48 h拔除皮片，根據(jù)引流液情況拔除負壓引流管。

早期供瓣區(qū)下肢行屈曲體位。術后根據(jù)病情常規(guī)行放射治療，常用放射治療方法為術后3～5 d行Varian23XE加速器6 MeV電子線放射治療，照射范圍為切口邊緣外放1.5 cm左右，每次照射10 Gy，隔日1次，共3次，總計30 Gy。術后1周起口服積雪苷片4片·次-1，2次·d-1，3～6個月。傷口愈合拆線后3 d左右使用積雪苷霜外涂3～6個月。

2 結 果

本組22例均獲3個月以上隨訪，隨訪時間最短3個月，最長12個月，平均6.3個月。本組病例術后無皮瓣壞死，后期瘢痕不明顯，特別是恥骨聯(lián)合部，后期未再出現(xiàn)局部反復感染。皮瓣質地良好、柔軟，不影響生活。

3 討 論

恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩在臨床上并不少見，恥骨聯(lián)合部是瘢痕容易增生的部位。瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展是一種多種細胞因子參與、受多因素影響的病理過程［1］。瘢痕疙瘩的形成過程一般經過3個時期，包括炎癥期、增殖期和重塑期。前兩期由某些細胞因子如轉化生長因子β、血小板衍化生長因子、表皮生長因子和胰島素樣生長因子引起成纖維細胞增殖及膠原的合成，當皮膚組織炎癥反應延長或傷口感染時，導致這些細胞因子大量釋放、活性過度增加，從而增加了瘢痕疙瘩發(fā)生的危險性［2］。恥骨聯(lián)合部細菌較多容易感染，炎癥部位受到長期或反復刺激，導致了成纖維細胞的過度增生和細胞外基質過度積聚，而使愈合的最終結果是瘢痕疙瘩而非正常的傷口愈合，瘢痕形成后組織局部有凹陷皺褶，不容易清洗，細菌容易積聚，在某些情況下細菌侵入皮下，引起感染，引起感染-瘢痕增生-感染的惡性循環(huán)。

恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩的手術治療方法很多:(1)切除縫合，恥骨聯(lián)合部局部組織疏松，一般可以直接縫合，但術后切口張力很大，后期瘢痕增生，再次出現(xiàn)感染-瘢痕增生惡性循環(huán)，導致遠期效果差。(2)植皮處理，恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩切除術后創(chuàng)面為脂肪組織，全厚植皮不容易成活，斷層皮片移植后期容易發(fā)生瘢痕攣縮，瘢痕容易再次增生，植皮愈合創(chuàng)面比皮瓣轉移的皮膚容易破潰。(3)皮瓣處理，近位皮瓣有腹壁淺動脈皮瓣或旋髂淺動脈皮瓣，腹壁淺動脈皮瓣成活率高，不需吻合血管，切取皮瓣后供區(qū)一般可以直接縫合，手術操作簡單［3］，但后期腹部留有瘢痕。旋髂淺動脈島狀皮瓣是以旋髂淺動靜脈為軸設計，旋髂淺動脈起源于股動脈，分為淺、深兩支，旋髂淺動脈干分淺、深兩主支的為56%，淺主支的出現(xiàn)率為86%，其發(fā)出后穿深筋膜進入淺層，穿出點多在股動脈起點外側1.5 cm、向下1 cm附近。淺主支的行程以股動脈起點下1.5 cm處與髂前上棘的連線為軸線，末支多轉入腹外側部，淺主支主要分布于腹股溝外側半的兩側。旋髂淺動脈島狀皮瓣修復恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩，是采用旋髂淺動脈淺支為血管蒂。旋髂淺動脈皮瓣后期供區(qū)瘢痕在腹股溝，是隱蔽部位，對后期生活影響較小。旋髂淺動脈淺支出現(xiàn)率高，血管變異較少，手術操作簡便、安全。皮瓣切取范圍可根據(jù)創(chuàng)面大小確定，供瓣區(qū)和植皮供皮區(qū)一樣可以縫合，與植皮比較，不增加切口瘢痕。島狀皮瓣轉移易成活，后期瘢痕增生不明顯。(4)擴張器，擴張器可以擴張局部皮膚，后期取輔助切口，可以縫合，后期局部留有輔助切口瘢痕，優(yōu)點是后期局部留有毛發(fā)。但恥骨聯(lián)合部擴張器容易移位到腹部，下面無骨支撐，不容易擴張，需要兩次手術，也需要輔助切口。(5)游離皮瓣，手術風險較大，技術要求高。各種方法比較，選擇旋髂淺動脈島狀皮瓣可以一次性修復創(chuàng)面，后期瘢痕增生不明顯，是一種較好的方法。

瘢痕疙瘩的放射治療主要包括淺部X射線、電子線、β射線治療，其作用機制是加速瘢痕組織中增殖細胞、成纖維細胞的凋亡，減少細胞外基質合成，抑制血管再生［4］。放射治療可以直接破壞成纖維細胞，使瘢痕疙瘩成纖維細胞和瘢痕中血管內皮細胞加速凋亡，從而使細胞外基質合成減少，抑制血管再生。改變膠原結構和構造。術后見皮瓣成活良好，滲液減少拔管后行電子線放射治療，早期使用可有效預防后期瘢痕形成。

積雪苷乳膏主要含有兩種成分:一種是南非蘆薈提取物，可以增加水合作用，保留皮膚表面有抗菌功能糖蛋白脂肪囊泡層;另一種是來自積雪草苷萜類成分［5］。它能抑制成纖維細胞增殖，降低轉酰胺酶活性，減少酸性黏多糖和膠原量，使結締組織的基質和纖維成分的過度增生受到抑制［6］。術后給予積雪苷口服、外用可進一步預防后期瘢痕形成。

手術切除病變部位，采用旋髂淺動脈島狀皮瓣進行修復，術后放射治療聯(lián)合積雪苷口服外用預防瘢痕再次形成，是治療恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩的一種較好方法。

［1］黃衛(wèi)平，陶格方，陳謹，等.手術聯(lián)合術后放療及中藥外敷治療瘢痕疙瘩59例療效分析［J］.中國中西醫(yī)集合皮膚性病學雜志，2010，9(5):321-322.

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［3］程宏宇，王光軍，萬能，等.應用腹壁淺動脈雙蒂瓣修復兒童手指多指掌側深度電燒傷［J］.現(xiàn)代醫(yī)學，2011，39(4):470-472.

［4］劉玉磊，張曉娟.瘢痕疙瘩的綜合治療研究進展［J］.臨床醫(yī)學，2011，24(2):1118-1119.

［5］布文博，王焱，方方.瘢痕疙瘩的治療［J］.國際皮膚性病學雜志，2011，37(1):7-9.

［6］趙亮，方方，王炎.手術后放療加口服積雪甙治療瘢痕疙瘩的臨床研究［J］.中華皮膚科雜志，2003，36(6):342-344.