姬 仲，王曉藝，吳永明，王靜新，張曉梅

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510515;2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510260)

臨床教學(xué)

基于模擬教學(xué)的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房青年醫(yī)師氣管插管培訓(xùn)

姬 仲1，王曉藝2，吳永明1，王靜新1，張曉梅1

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510515;2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510260)

在神經(jīng)重監(jiān)護(hù)病房通過模擬教學(xué)有計(jì)劃地對“三生”——研究生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生、進(jìn)修生，開展急診氣管插管培訓(xùn)，有利于青年醫(yī)師快速準(zhǔn)確掌握氣管插管技能，提高臨床急救水平。模擬教學(xué)下的氣管插管培訓(xùn)既符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的要求，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育必然趨勢。

模擬教學(xué);神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房;氣管插管;繼續(xù)教育

急救水平的提高有賴于各種臨床基本急救技能水平的提高，青年醫(yī)師作為臨床重癥醫(yī)學(xué)科一線醫(yī)療的主體力量，有必要經(jīng)常性地對其進(jìn)行臨床急救技能培訓(xùn)。經(jīng)口氣管插管是心肺復(fù)蘇過程中維持呼吸道通暢和實(shí)施有效人工通氣最安全可靠的方法。如何讓青年醫(yī)師快速有效地掌握氣管插管方法，是臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育重要課題。近年來隨著模擬教學(xué)模式的推廣，為氣管插管培訓(xùn)提供了新方法，這也符合“以病人為中心”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的要求。我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(Neurocritical Intensive Care Unit，NICU)，在臨床技能培訓(xùn)中心協(xié)助指導(dǎo)下，利用Laerdal氣道管理模型和Mega Code Kelly全身模型對NICU青年醫(yī)師計(jì)劃性開展了緊急經(jīng)口氣管插管培訓(xùn)。

1 傳統(tǒng)氣管插管培訓(xùn)存在的問題

1.1 傳統(tǒng)氣管插管教學(xué)不符合現(xiàn)代醫(yī)療模式的發(fā)展要求

傳統(tǒng)氣管插管訓(xùn)練通常在危重癥患者急救時(shí)，在高年資醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下直接在患者身上開展，這顯然與以“病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式相背離。得到醫(yī)院的最佳治療是每一名患者的基本權(quán)利，雖然醫(yī)院有權(quán)利讓正在接受醫(yī)學(xué)教育的青年醫(yī)師(或醫(yī)學(xué)生)對患者進(jìn)行診療，但從倫理學(xué)角度來看，提高醫(yī)學(xué)生技術(shù)水平的前提是不能由于其缺乏經(jīng)驗(yàn)而對病人造成傷害[1]。隨著醫(yī)患者關(guān)系緊張和患者自我保護(hù)意識的不斷提高，在患者身上“練習(xí)”必將成為歷史，隨之而來的將是更加理性化和人性化的醫(yī)學(xué)模擬教育的應(yīng)用[2]。

1.2 傳統(tǒng)氣管插管教學(xué)不符合臨床急救氛圍要求

NICU緊急氣管插管多見于重癥腦血管病、重癥顱內(nèi)感染、重癥周圍神經(jīng)病、肌無力危象及其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭。臨床醫(yī)療安全要求臨床醫(yī)師必須在最短時(shí)間內(nèi)完成急救相關(guān)操作和處置，開展現(xiàn)場示范教學(xué)與臨床實(shí)踐相矛盾，與急救氛圍不和諧。研究證實(shí)心肺復(fù)蘇期間的侵入性治療很多是為了教學(xué)而非有利于患者，引發(fā)了瀕死患者救治目的討論[3]。但如果不開展教學(xué)又不利青年醫(yī)師成長包括急救技術(shù)掌握，不利于未來醫(yī)療過程中更多患者救治。換言之，沒有教學(xué)的臨床醫(yī)療將損害更多患者的利益。如何平衡醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與青年醫(yī)師培訓(xùn)的矛盾是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必然面臨的現(xiàn)實(shí)問題。

1.3 青年醫(yī)生普遍對氣管插管技術(shù)掌握不充分

作者對2006-2011年在我院NICU培訓(xùn)的31名非麻醉專業(yè)的“三生”——研究生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生、進(jìn)修生進(jìn)行了氣管插管前調(diào)查。54.8％青年醫(yī)生接受過模擬插管訓(xùn)練，48.3％青年醫(yī)生未曾在喉鏡下直視聲門，87.1％醫(yī)生不能正確理解氣管插管相關(guān)“解剖結(jié)構(gòu)”，77.4％醫(yī)師未參與過現(xiàn)場急救，35.5％醫(yī)生畏懼急救。王西富發(fā)現(xiàn)僅有74.1％院前急救專職醫(yī)生掌握氣管插管技術(shù)，18.5％醫(yī)院緊急氣管插管完全依賴麻醉科醫(yī)生[4]。因此，必需深入開展青年醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)，特別是從事急救和危重癥專業(yè)的青年醫(yī)師的急救技能培訓(xùn)。

2 模擬教學(xué)現(xiàn)狀

在醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用某種模型充當(dāng)訓(xùn)練載體有效地解決了臨床教學(xué)中學(xué)生技能訓(xùn)練的難題，在此充當(dāng)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練載體的各種醫(yī)學(xué)訓(xùn)練模型發(fā)揮了重要作用它具有直觀形象、生動的知識表現(xiàn)和豐富、深刻、具體的實(shí)踐鍛煉功能，有利于激發(fā)學(xué)生積極的情感體驗(yàn)和學(xué)習(xí)主體作用，培養(yǎng)主動的學(xué)習(xí)態(tài)度。施楚君等對166名醫(yī)學(xué)生調(diào)研發(fā)現(xiàn)100％的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為心肺復(fù)蘇和氣管插管模擬訓(xùn)練調(diào)動了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，而在除顫技能的培訓(xùn)上也有90％以上的學(xué)生認(rèn)為基本能夠掌握。通過培訓(xùn)前對學(xué)生薄弱環(huán)節(jié)的分析及后續(xù)培訓(xùn)的針對性訓(xùn)練取得了基本成效[5]。隨著近些年醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展醫(yī)學(xué)模型也呈現(xiàn)了良好的發(fā)展態(tài)勢，例如有美國生產(chǎn)的超級綜合模擬人HPS(Human Patient Simulator)及高級綜合模擬人 ECS(Emergency Care Simulator)，有日本生產(chǎn)的婦科檢查模型，也有挪威生產(chǎn)的復(fù)蘇安妮，而我國生產(chǎn)的醫(yī)學(xué)模型如心肺觸聽診教學(xué)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)也日漸成熟。

模擬教學(xué)是高新技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)比它具有安全、無風(fēng)險(xiǎn)、可重復(fù)、可調(diào)控、低成本及開放性的特點(diǎn)，是臨床技能學(xué)的有效教學(xué)方法，對提高醫(yī)學(xué)生臨床基本技能具有重要價(jià)值[6-8]。但是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)只是一種模擬教學(xué)手段，是床邊教學(xué)的補(bǔ)充，不能完全取代傳統(tǒng)的床邊教學(xué)[1]，其模擬技術(shù)和內(nèi)容與臨床實(shí)際教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容差距較大。醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文知識、交流與溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)、健康教育等，還需要在床邊進(jìn)行培養(yǎng)，以達(dá)到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)合格人才的目的。

我院2005年開始構(gòu)建臨床技能培訓(xùn)體系，在臨床教學(xué)過程廣泛開展了模擬教學(xué)。由于人員經(jīng)費(fèi)的限制，目前模擬教學(xué)主要用于臨床本科教學(xué)的見習(xí)階段，而在青年醫(yī)師繼續(xù)教育中鮮有使用。青年醫(yī)師作為臨床一線工作的主體，更加有必要充分利用模擬教學(xué)手段完成臨床基本技能培訓(xùn)。

3 基于模擬教學(xué)的氣管插管培訓(xùn)方法

3.1 學(xué)時(shí)安排及教師組成

由于臨床工作繁重，不可能有固定模擬培訓(xùn)時(shí)間。我院NICU通常在青年醫(yī)生入科后1-2月內(nèi)，在不影臨床日常工作前提下，選擇下午及晚間組織青年醫(yī)師到臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行培訓(xùn)，共計(jì)6個(gè)學(xué)時(shí)，分2-3次完成。教師由NICU主治醫(yī)師和臨床技能培訓(xùn)中心專職教師共同組成。

3.2 插管條件下解剖學(xué)特點(diǎn)

雖然解剖學(xué)對口咽部解剖關(guān)系描述非常詳盡，但書本知識往往在向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)換時(shí)遇到許多問題。例如，在喉鏡直視下會厭形態(tài)、聲門與食管關(guān)系、會厭與食管關(guān)系，其次在不同暴露條件下口咽部形態(tài)學(xué)上特點(diǎn)均與平面解剖不同。需強(qiáng)調(diào)的是對口咽部解剖學(xué)的深入理解是掌握氣管插管的第一步。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)通常是在患者搶救過程中進(jìn)行示范教學(xué)，既不能做到詳盡地講解，也不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，教學(xué)效果差。通過模擬教學(xué)，不僅可以讓青年醫(yī)生掌握直視下口咽部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，而且可以更好地理解不同暴露條件下的對口咽部結(jié)構(gòu)的影響。通過上述訓(xùn)練，大部分青年醫(yī)生在后續(xù)的實(shí)踐過程中能很快掌握什么是會厭、聲門，什么是良好地聲門暴露。

3.3 模擬教學(xué)平臺下插管技巧培訓(xùn)

在臨床急救狀態(tài)下，氣管插管教學(xué)不可能做到分步教學(xué)，更不可能暫停插管讓每個(gè)青年醫(yī)生體會插管過程，但模擬教學(xué)可解決這一難點(diǎn)。為了讓青年醫(yī)生更快更好地掌握插管技巧，NICU模擬培訓(xùn)將經(jīng)口氣管插管分解為:插管準(zhǔn)備、體位放置、喉鏡握持、聲門暴露、導(dǎo)管置入、導(dǎo)管位置確認(rèn)及固定。插管準(zhǔn)備:準(zhǔn)備好喉鏡、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、牙墊、膠布或固定器，注射器、潤滑劑等物品，檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣，將導(dǎo)絲置入管芯離管端0.5-1cm，潤滑劑潤滑導(dǎo)管前1/3。體位放置:術(shù)者站立于“患者”頭頂位置，將“患者”肩部墊高約10cm，托下頜使頭呈后仰位，右手托患者頭頂部使“患者”保持頭后仰和張口狀。喉鏡握持:左手持喉鏡，腕部固定并作前上方提拉動作，避免以腕部為軸心的轉(zhuǎn)腕動作(這是臨床導(dǎo)致患者牙齒松動主要原因)。聲門暴露:左手持鏡，用鏡由右側(cè)口角置入口腔，將舌體輕輕推向左側(cè)，見到軟腭及懸雍垂，并作吸痰動作(真實(shí)急救時(shí)患者常?？谘什坑写罅糠置谖?，需及時(shí)清除)，沿舌背滑動鏡片見會厭，繼續(xù)滑動鏡片至舌根，前上提喉鏡，暴露聲門。導(dǎo)管置入:右手持管(帶導(dǎo)絲)，導(dǎo)管斜面對準(zhǔn)聲門裂，小心將導(dǎo)管插入氣管，到達(dá)聲門后助手拔除導(dǎo)絲，術(shù)者繼續(xù)插管，達(dá)到目標(biāo)深度(女性20-22cm，男性22-24cm)。導(dǎo)管位置確認(rèn)及固定:右手壓患者胸部聽氣流聲，或?qū)⒚藓灷黾?xì)絲置管口，觀察是否隨氣流擺動;放置牙墊，退出喉鏡;導(dǎo)管氣囊充氣(約5-8mL，氣囊壓為約為30mmHg)，固定氣管;聽診雙肺呼吸音是否對稱。

重點(diǎn)技術(shù):①在插管過程中要特別強(qiáng)調(diào)左手持鏡的方法以，減少對患者的損傷;②避免暴力插管，勿將導(dǎo)絲插至聲門下;③導(dǎo)管位置確認(rèn)，防止氣管插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張。

困難插管訓(xùn)練:臨床急救時(shí)可能遇到困難插管，但不能因?yàn)槭抢щy插管就有放棄急救的理由，每個(gè)青年醫(yī)師必須掌握此類患者的插管技術(shù)。NICU在培訓(xùn)時(shí)利用Laerdal氣道管理模型，反復(fù)模擬困難插管訓(xùn)練，讓每個(gè)青年醫(yī)師了解什么是困難插管，在此種情況下如何處置。

3.4 模擬急救演練

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)療法律的完善和醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增加，臨床見習(xí)資源相對緊缺，很難保證1名僅進(jìn)行過數(shù)次插管練習(xí)的青年醫(yī)生短期內(nèi)成為1名合格的NICU醫(yī)生，通過模擬訓(xùn)練可以幫助青年醫(yī)師快速成長，但模擬急救與臨床急救存在明顯差異，為此有必要在模擬訓(xùn)練時(shí)盡可能營建現(xiàn)場急救氛圍。我院臨床技能培訓(xùn)中心擁有完備的培訓(xùn)場所。將2-3名青年醫(yī)師組成一個(gè)急救小組，隨機(jī)指定模擬病房中的“氣管插管指征的患者”，由青年醫(yī)師小組完成氣管插管全部操作，并最終達(dá)到有效通氣。

3.5 模擬訓(xùn)練點(diǎn)評

“吾日三省吾身”是對教學(xué)歸納總結(jié)最好寫照，只有訓(xùn)練沒有總結(jié)的教學(xué)是失敗的教學(xué)。為此在每次培訓(xùn)結(jié)束前必須有針對性開展總結(jié)，盡可能對每個(gè)青年醫(yī)師操作進(jìn)行具體點(diǎn)評，特別是對模擬急救演練要深入點(diǎn)評。經(jīng)過強(qiáng)化模擬訓(xùn)練，使學(xué)生能夠正確完成氣管插管。

3.6 模擬考核

考核不是教學(xué)的目的，但卻是行之有效的評估方法之一。在青年醫(yī)師作臨床實(shí)踐操作前，必須通過模擬考核，合格者才能允許參與臨床患者的急救氣管插管，這也是保護(hù)患者利益具體要求?？己诵〗M由2名指導(dǎo)教師和1名青年醫(yī)生組成，不僅保證了考核的有效性，同時(shí)通過換位思考也可以讓青年醫(yī)師進(jìn)一步理解氣管插管每個(gè)細(xì)節(jié)，提高學(xué)習(xí)效果。

4 結(jié)語

模擬教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合，有助于青年醫(yī)師對氣管插管過程全面掌握。這種模擬教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合模式，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育過程中，最大可能地減少對危重癥患者傷害，同時(shí)快速提高了青年醫(yī)師臨床操作技能水平，進(jìn)而保護(hù)更多患者的利益。因此有必要在青年醫(yī)生臨床繼續(xù)教育中，推廣模擬教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式，全面提高青年醫(yī)生臨床基本技能，這也是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必然趨勢。

[1]于泳浩，張素品，紀(jì)言文，等.模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的必然趨勢[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(2):37-39.

[2]Lepe LL，Berwick DM，Bates DW.What practices will most improve safety?Evidence-based medicine meet patient safety[J].JAMA，2002，288(4):501 -507.

[3]Appelbaum PS，Grisso T.Capacities of hospitalized，medically ill patients to consent to treatment[J].Psychosomiatics，1997，38(2):119-125.

[4]王西富，詹 紅，魏紅艷，等.廣州市院前急救人員氣管插管技能調(diào)查[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(11):1269 -1271.

[5]施楚君，陳 葵，許杰州，等.醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床急救技能教學(xué)中的應(yīng)用探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(8):102-103.

[6]Nguyen HB，Daniel-Underwood L，Van Ginkel C，et al.An educational course including medical simulation for early goal directed therapy and the severe sepsis resuscitation bundle:an evaluation for medical student training[J].Resuscitation，2009，80(6):674-679.

[7]Cannon-Bowers JA，Bowers C，Procci K.Optimizing learning in surgical simulations:guidelines from the science of learning and human performance[J].Surg Clin North Am，2010，90(3):583-603.

[8]劉成玉，王元松，李云芳，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能學(xué)教學(xué)中的作用[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)，2011，47(2):173-175.

Simulation-based Medical Education on Orotracheal Intubation Training of Young Physicians in NICU

JI Zhong1，WANG Xiao-yi2，WU Yong-ming1，WANG Jing-xin1，ZHANG Xiao-mei1
(1.Department of Neurology，Nanfang Hospital，Nanfang Medicine University，Guangzhou 510515;2.Department of Endocrinology，Sun Yet-sen Memorial Hospital，Sun Yet-sen University，Guangzhou 510260，China)

Simulation-based medical education was given in a planned way in training of orotracheal intubation to young physicians in neurocritical intensive care unit(NICU).It was helpful for young physicians to grasp the skill of orotracheal intubation quickly and accurately，and to improve the clinical aid capability.The training of orotracheal intubation based on simulation medical education is imperative.

simulation-base medical education;neurocritical intensive care unit;orotracheal intubation;continuing education

G642.45

A

1006-2769(2012)01-0162-03

2011-10-11

南方醫(yī)院院級教育基金(11NJ-MS05)

姬 仲 (1976-)，男(漢族)，江蘇南京人，講師，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究方向?yàn)樯窠?jīng)病學(xué)臨床與教學(xué)。