魏宏宇

摘要：支撐喉鏡下進(jìn)行喉部外科手術(shù)已經(jīng)成為臨床常規(guī)術(shù)式。支撐喉鏡下進(jìn)行外科手術(shù)可充分暴露術(shù)野，病變位置定位準(zhǔn)確，利于病灶徹底清除。但是由于個(gè)體差異，支撐喉鏡下聲門暴露困難會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)開(kāi)展。本文從頭頸部解剖、特殊檢查以及手術(shù)相關(guān)三個(gè)方面綜述支撐喉鏡下聲門暴露困難因素，以期為提高臨床醫(yī)生對(duì)聲門暴露困難認(rèn)識(shí)和處理技能的掌握、喉部疾病有效治療和支撐喉鏡技術(shù)應(yīng)用提供理論參考。

關(guān)鍵詞：支撐喉鏡;聲門;暴露困難

Abstract：Laryngeal surgery under a suspension laryngoscope has become a routine clinical procedure. The surgical operation under the suspension laryngoscope can fully expose the operation field， and the location of the lesion is accurate， which is beneficial to the complete removal of the lesion. However， due to individual differences， the difficulty in exposure of the glottis under the suspension laryngoscope will seriously affect the operation. This article summarizes the difficult factors of glottal exposure under the suspension laryngoscope from three aspects of head and neck anatomy， special examinations and surgery， with a view to improving clinicians understanding of glottal exposure difficulties and mastery of handling skills， effective treatment of laryngeal diseases， and suspension laryngoscope application of mirror technology provides theoretical reference.

Key words：Suspension laryngoscope;Glottis;Difficult exposure

支撐喉鏡（self-retaining laryngoscope）廣泛應(yīng)用于喉部手術(shù)，是當(dāng)前喉部疾病治療的有效手段。支撐喉鏡下聲帶手術(shù)通常需要充分暴露聲門區(qū)，顯露聲帶全長(zhǎng)，但是由于個(gè)體頭頸部解剖方面的差異，例如張口困難、頭頸屈伸度、舌背過(guò)高等，部分患者聲帶不能充分暴露。有研究顯示[1]，在1020例支撐喉鏡手術(shù)患者中，支撐喉鏡下聲門暴露困難發(fā)生率約為1.86%。聲門暴露困難會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)術(shù)野，可能導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，或不能全部切除病灶，進(jìn)一步影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者甚至?xí)斐陕晭p傷、舌體損傷、牙齒松動(dòng)等并發(fā)癥。本文現(xiàn)對(duì)支撐喉鏡下聲門暴露困相關(guān)因素進(jìn)行綜述。

1頭頸部解剖因素

1.1口咽舌根分級(jí)

1.1.1 Mallampati（MT）分級(jí)? MT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是在患者端坐，頭部自然正中位，不發(fā)音的情況下盡量伸舌、張口，檢查者雙目與患者口腔處于同一水平，通過(guò)手電或額鏡對(duì)患者口咽部進(jìn)行觀察，MT1級(jí)均可窺及咽腭弓、軟腭、懸雍垂，MT級(jí)僅可窺及咽腭弓、軟腭，懸雍垂為舌根阻擋，MT3級(jí)金科窺及軟腭。Manica D等[2]研究中對(duì)230例患者舌根高度、口咽環(huán)境進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后評(píng)估，結(jié)果顯示MT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與聲門暴露程度顯著相關(guān)，且MT3級(jí)可作為聲門預(yù)測(cè)暴露困難的危險(xiǎn)因素。隨著對(duì)MT分級(jí)進(jìn)行了優(yōu)化和完善，形成改良分級(jí)MMT，即在MT分級(jí)的基礎(chǔ)上，增加零級(jí)、4級(jí)氣道概念，使MMT分級(jí)增加至5級(jí)，MMT0級(jí)為檢查時(shí)直視下即可窺及會(huì)厭，MMT4級(jí)為軟腭無(wú)法窺及。將MT分級(jí)進(jìn)行改良，為喉科評(píng)價(jià)舌根高度的分級(jí)提供了更準(zhǔn)確的依據(jù)。

1.1.2 Friedman分級(jí)? 該標(biāo)準(zhǔn)是患者在不伸舌情況下發(fā)“啊”的情況下盡量張口，該狀況更貼近自然睡眠打鼾的生理狀態(tài)。Friedman分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與MT標(biāo)準(zhǔn)相同，分為4級(jí)，具體依據(jù)扁桃體大小、舌位高低以及有無(wú)明顯的顱頜面分為：FriedmanⅠ級(jí)扁桃體1度，舌體肥厚，F(xiàn)riedman Ⅱ級(jí)扁桃體1度，舌體Ⅰ度，F(xiàn)riedman Ⅲ扁桃體2度，舌體Ⅱ度，F(xiàn)riedman Ⅳ型扁桃體3度，舌體Ⅲ度。Wang CT等[3]研究中應(yīng)用MMT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的預(yù)測(cè)中具有良好的效果。在秦茂林等[4]研究中將Friedman分級(jí)應(yīng)用于喉顯微外科支撐喉鏡下聲門暴露的預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示聲門暴露無(wú)困難者與困難者分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但Logistic回歸分析并未篩選出Friedman分級(jí)作為預(yù)測(cè)聲門暴露困難的危險(xiǎn)因素。因此，F(xiàn)riedman分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)聲門暴露困難具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但是無(wú)明確的危險(xiǎn)因素。

1.2頭頸解剖標(biāo)志點(diǎn)

1.2.1甲頦距? 甲頦距是甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角的距離，因頭部部處于自然位和仰伸為情況下測(cè)量值存在差異。在Paul RR等[5]研究顯示，自然和仰伸位甲頦距于聲門包括困難密切相關(guān)，自然位甲頦距臨界值為5.5 cm，即甲頦距<5.5 cm可能存在聲門暴露困難，但是麻醉可多是在頭仰伸為測(cè)量甲頦距，且已有麻醉科文獻(xiàn)多指出甲頦距臨界值為5.5～7.0 cm，是聲門暴露困難的預(yù)測(cè)指標(biāo)。陶冶等[6]選擇了410例女性患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲頦距≤5.5 cm時(shí)預(yù)測(cè)聲門暴露困難敏感度、特異度均高于甲頦距≤7 cm、6.5 cm。因此，當(dāng)前臨床將甲頦距≤5.5 cm作為預(yù)測(cè)聲門暴露困難的有效指標(biāo)，但是其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。

1.2.2胸頦距? 胸頦距為患者閉口、頭頸最大仰伸位，下頜骨頦突到胸骨上切跡的距離。Latuska RF 等[7]的研究顯示，聲門暴露困難患者和無(wú)困難患者胸頦距有顯著差異，且胸頦距≤13.50 cm時(shí)，聲門暴困難敏感度為66.72%、特異度為71.10%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為7.03%、陰性預(yù)測(cè)值為98.35%。因此，胸頦距雖然可作為聲門暴露困難預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值接地，僅將胸頦距作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，可能會(huì)造成大量的誤診和漏診，臨床應(yīng)聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，防止漏診和誤診的發(fā)生。

1.2.3其他? 目前，相關(guān)研究還提出舌骨與下頜骨頦下角的距離、甲狀軟骨上切跡與舌骨的垂直距離等預(yù)測(cè)指標(biāo)。袁勇等[8]研究中應(yīng)用胸頦距和舌骨聯(lián)合下頜骨頦下角的距離預(yù)測(cè)聲門暴露困難準(zhǔn)確性高于單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(cè)，由此可見(jiàn)多指標(biāo)聯(lián)合可提高聲門暴露困難預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

1.3頭頸角度

1.3.1下頜骨與甲狀軟骨間夾角? 甲狀軟骨氣管的皮膚沿線與下頜骨平面間的夾角為下頜骨與甲狀軟骨間夾角，該項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值尚存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為自然位和頭頸最大仰伸位下的下頜骨與甲狀軟骨間夾角與聲門暴露困難無(wú)明顯相關(guān)性。陳芳明? 等[9]研究顯示，頭頸自然位下，男性下頜骨與甲狀軟骨間夾角大于120°、女性大于130°時(shí)聲門暴露困難發(fā)生率最大。聯(lián)合性別、下頜骨與甲狀軟骨間夾角作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，聲門暴露困難預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為94.6%。因此，下頜骨與甲狀軟骨間夾角單純作為預(yù)測(cè)指標(biāo)價(jià)值有限，臨床可聯(lián)合性別作為聲門暴露困難預(yù)測(cè)指標(biāo)，以提高臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。

1.3.2頸部后仰度? 頸部后仰度為頭頸從中立位到最大后仰位所成的角度，該指標(biāo)在麻醉科作為預(yù)測(cè)插管困難的研究較多，且以<30°為臨界值。在周屹[10]研究對(duì)170例喉顯微鏡手術(shù)患者進(jìn)行篩選，將頸部后仰度<30°作為臨界值參與構(gòu)建預(yù)測(cè)插管困難評(píng)估，其危險(xiǎn)度為3.410（P<0.05），說(shuō)明頸部后仰度在聲門暴露困難預(yù)測(cè)方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1.4其他? 體重指數(shù)是肥胖評(píng)定的重要指標(biāo)，當(dāng)其> 30 kg/m2時(shí)稱為肥胖，而麻醉對(duì)肥胖是否影響插管尚存在爭(zhēng)議。陳其國(guó)等[11]對(duì)72例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示肥胖是聲門暴露困難的危險(xiǎn)因素。

2特殊檢查

2.1間接喉鏡檢查和Yamamoto分級(jí)? Yamamoto分級(jí)是依據(jù)間接喉鏡檢查進(jìn)行氣道分級(jí)，1級(jí)為可窺及聲門，2級(jí)為僅可窺及聲門后聯(lián)，3級(jí)僅可窺及會(huì)厭，4級(jí)無(wú)法看到任何喉結(jié)構(gòu)。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)最初應(yīng)用于預(yù)測(cè)困難氣道，隨著不斷的發(fā)展，近年來(lái)的逐漸應(yīng)用于聲門暴露困難的預(yù)測(cè)。Türkay M等[12]通過(guò)喉鏡檢查和Yamamoto分級(jí)對(duì)聲門暴露情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，術(shù)前1、2級(jí)患者中，無(wú)1例發(fā)生支撐喉鏡下聲門暴露困難，3、4級(jí)換種支撐喉鏡下聲門暴露困難發(fā)生率為40.00%。因此，該檢查方法用于術(shù)前對(duì)聲門暴露困難的預(yù)測(cè)具有顯著的可行性。

2.2咬上唇試驗(yàn)? 咬上唇試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)，1級(jí)下切牙可咬至上唇的唇紅緣以上，2級(jí)下切牙可咬至上唇的唇紅緣以下，3級(jí)下切牙不能咬到上唇。具體檢查方法是患者端坐位，下頜盡力前伸，用下切牙盡力向上唇咬合。在黎景佳等[13]研究認(rèn)為該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)困難氣道特異性、準(zhǔn)確度均高于MT分級(jí)法。金曉鋒等[14]采用咬上唇試驗(yàn)分級(jí)預(yù)測(cè)聲門暴露困難，結(jié)果顯示其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于MT分級(jí)方法。因此，咬上唇試驗(yàn)對(duì)聲門包括困難的預(yù)測(cè)具有較高的準(zhǔn)確度、敏感度以及特異度，值得臨床加以應(yīng)用。

3手術(shù)相關(guān)因素

3.1手術(shù)體位? 目前，臨床患者手術(shù)體位擺放各不相同，為了充分暴露聲門，應(yīng)盡量使口、咽、喉保持在同一水平線上。當(dāng)前臨床主要的手術(shù)體位包括胸頸關(guān)節(jié)屈曲-寰枕關(guān)節(jié)仰伸位、胸頸-寰枕關(guān)節(jié)仰伸位以及胸頸-寰枕關(guān)節(jié)屈曲位。在Wajekar AS等[15]研究顯示，胸頸關(guān)節(jié)屈曲-寰枕關(guān)節(jié)仰伸位是肩胸下墊枕，可使胸頸關(guān)節(jié)屈曲，頭下墊圈可使寰枕關(guān)節(jié)仰伸，利于聲門暴露尤其是聲門前部暴露。胸頸-寰枕關(guān)節(jié)屈曲位可最大限度暴露聲門，但是不利于前聯(lián)合暴露，不適合于支撐喉鏡檢查或操作。因此，胸頸關(guān)節(jié)屈曲-寰枕關(guān)節(jié)仰伸位更適合支撐喉鏡檢查和手術(shù)操作。

3.2喉鏡的選擇? 目前，常用喉鏡分為普通和前聯(lián)合兩種，而每種喉鏡又分為2個(gè)型號(hào)。不同種類喉鏡有各自的優(yōu)勢(shì)，前聯(lián)合喉鏡喉端向上略微翹起，呈鏟形，利于前聯(lián)合的暴露。黃晨等[16]研究報(bào)道，認(rèn)為內(nèi)徑廣闊的喉鏡和大號(hào)喉鏡均可提供較大的喉端視野，而小號(hào)喉鏡可深入喉部促進(jìn)聲門的暴露。因此，臨床通常選擇大號(hào)普通或者前聯(lián)合型喉鏡暴露聲門，如果存在聲門暴露困難，則使用小號(hào)前聯(lián)合型喉鏡。特殊喉鏡分為三角型和圓形喉鏡，聲門暴露困難者，也可考慮圓形或三角形喉鏡[17]。

3.3喉外按壓? 喉外按壓法可用于輔助聲門前聯(lián)合的暴露，尤其是采用CO2激光后，該法成為暴露聲門病變不可或缺的輔助方法[18]。傳統(tǒng)以術(shù)者手按壓喉軟骨，限制術(shù)者雙手同時(shí)操作。因此當(dāng)前臨床多由助手實(shí)施，協(xié)助聲門暴露，術(shù)者操作時(shí)間同時(shí)可采用顯微鏡或外聯(lián)顯示系統(tǒng)進(jìn)行觀察，以獲得穩(wěn)定而準(zhǔn)確的術(shù)野[19]。

3.4肌松藥應(yīng)用? 支撐喉鏡手術(shù)操作要求較高，且喉鏡對(duì)咽喉部的機(jī)械性撐開(kāi)患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不適，故臨床麻醉要求相對(duì)較高[20]。手術(shù)中喉鏡的順利置入和術(shù)中聲帶的絕對(duì)靜止，取決于肌松藥給藥時(shí)間、劑量，而這些相關(guān)指標(biāo)的準(zhǔn)確把控需要與麻醉師良好溝通，盡量在肌松藥起效高峰期進(jìn)行手術(shù)[21]。為了更好的把握肌松藥起效高峰期，臨床已經(jīng)使用閉環(huán)肌松靶控輸注系統(tǒng)，術(shù)中可實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)肌松情況，從而確保手術(shù)在良好的肌松條件下完成。

4總結(jié)

實(shí)施支撐喉鏡手術(shù)前，應(yīng)充分對(duì)影響患者術(shù)中聲門暴露困難的相關(guān)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估。目前已證實(shí)的影響聲門暴露的因素，如頭頸部解剖因素、頭頸解剖標(biāo)志點(diǎn)距離、頭頸角度以及特殊檢查對(duì)DLE 的預(yù)測(cè)均有著明確的意義。同時(shí)手術(shù)體位、喉鏡選擇、肌松藥應(yīng)用以及喉外按壓會(huì)應(yīng)聲門的暴露，所以臨床手術(shù)前可結(jié)合相關(guān)臨床指標(biāo)和影響因素，作出聲門暴露情況的預(yù)測(cè)，有助于針對(duì)性地評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并合理選擇手術(shù)方案，以降低術(shù)中、術(shù)后的各種并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)手術(shù)順利開(kāi)展。今后盡量應(yīng)結(jié)合大量樣本進(jìn)行相關(guān)研究，以期尋找更有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床支撐喉鏡下手術(shù)識(shí)別聲門暴露困難患者提供有效的參考依據(jù)。

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收稿日期：2020-06-03;修回日期：2020-06-25

編輯/宋偉