石慧娟

(廣西河池市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣西 宜州 546300 E-mail:379393465@qq.com)

我們對(duì)160例足月頭位孕婦于計(jì)劃剖宮術(shù)前應(yīng)用于米索前列醇,效果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年1月在我院住院的足月頭位待產(chǎn)孕婦320例,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各160例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎次、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式等方面差異無(wú)顯著性。所有患者無(wú)用藥禁忌證,因瘢痕子宮術(shù)前無(wú)法確切評(píng)估盆腔粘連程度,影響進(jìn)腹時(shí)間,不在本研究之列。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)指征為頭盆不稱、巨大兒、羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、社會(huì)因素等。

1.3 方法 米索前列醇采用上海華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)的劑型(200μ g/片)。兩組的手術(shù)方法均采用周基杰氏剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中取子宮下段橫切口,先切開(kāi)正中2cm后人工破膜,緩慢吸出羊水,待宮腔容積縮小,撕開(kāi)子宮下段切口足夠大后,術(shù)者右手進(jìn)入宮腔托住胎頭將胎頭娩出子宮切口外,并記錄時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組在完成皮膚消毒鋪巾后,用手指將米索前列醇2片(400μ g)置于直腸內(nèi)6～8cm處,術(shù)中胎兒娩出后宮體注射縮宮素10u;對(duì)照組術(shù)前未用藥,胎兒娩出后宮體肌注縮宮素10u,然后將縮宮素20u加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.4.1 胎頭娩出時(shí)間 胎頭娩出時(shí)間為術(shù)者右手進(jìn)入宮腔托住胎頭,至胎頭娩出子宮切口外止。

1.4.2 產(chǎn)后2h出血量 統(tǒng)一采用容積法和稱重法,按1.05g相當(dāng)于1ml標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。術(shù)前預(yù)先在產(chǎn)婦臀下放置一次性衛(wèi)生紙墊收集產(chǎn)后2h經(jīng)陰道流出的血液,術(shù)后常規(guī)按壓子宮底,使宮腔及陰道內(nèi)積血排出,紙墊及術(shù)中血巾的血量,與術(shù)中吸引瓶中盛有的血液量(減去先前的羊水量),累計(jì)為產(chǎn)后2h出血量。產(chǎn)后大出血的定義標(biāo)準(zhǔn):胎兒娩出后2h內(nèi)出血量≥400ml或24h內(nèi)出血量≥500ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 胎頭娩出時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組因術(shù)前放置米索前列醇,經(jīng)直腸黏膜吸收,均在2～5min出現(xiàn)子宮收縮,胎頭在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍縮小,子宮收縮使胎頭下降入骨盆腔,胎頭相對(duì)固定,胎頭娩出時(shí)間最快10s,最慢 40s,平均 34s,而從切皮到胎頭娩出時(shí)間平均為5.3min,剛好在米索前列醇起效時(shí)限內(nèi),而又未達(dá)米索前列醇血藥峰值時(shí)間,見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)后出血 以此為標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生產(chǎn)后大出血4例,發(fā)生率為 2.50%;對(duì)照組發(fā)生產(chǎn)后大出血 12例,發(fā)生率為7.50%。擇期剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)前多無(wú)宮縮,術(shù)前放置米索前列醇很好地誘發(fā)子宮收縮,術(shù)中子宮切口血竇多能自行關(guān)閉,術(shù)中出血明顯少于對(duì)照組,米索前列醇峰值時(shí)間為30min,藥物半衰期為1.5h,產(chǎn)后米索前列醇持續(xù)作用,產(chǎn)后2h內(nèi)出血量亦明顯少于對(duì)照組,見(jiàn)表1。

表1 兩組的胎頭娩出子宮切口外時(shí)間以及產(chǎn)后2h出血量 ()

項(xiàng)目名稱 實(shí)驗(yàn)組(n=160)對(duì)照組(n=160) t′ P胎頭娩出時(shí)間(s) 34.00±8.00 64.00±45.00 8.30 ＜0.01產(chǎn)后出血量(ml) 200.00±50.00 350.00±90.00 18.42 ＜0.01

2.3 不良反應(yīng) 因剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜效果好,160例孕婦應(yīng)用米索前列醇后均無(wú)明顯惡心、嘔吐、皮疹、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 米索前列醇為合成的前列腺素E1的衍生物,對(duì)酶更穩(wěn)定,生物活性更強(qiáng),目前廣泛應(yīng)用于早期流產(chǎn)、引產(chǎn)和治療宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血。子宮收縮的動(dòng)因來(lái)自于縮宮素和前列腺素?？s宮素通過(guò)縮宮素受體發(fā)揮作用。前列腺素直接作用于宮頸膠原酶和彈性蛋白酶,導(dǎo)致膠原纖維降解,使宮頸軟化,它是鈣離子的載體,進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與子宮細(xì)胞漿內(nèi)的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白結(jié)合,引起子宮收縮。另外,米索前列醇可使血管平滑肌松弛,有輕微短暫的降壓作用,亦適用于妊娠期高血壓疾病[1]。

3.2 一般初產(chǎn)婦在妊娠晚期胎頭即可銜接,如果臨產(chǎn)時(shí)仍未銜接應(yīng)高度警惕頭盆不稱,經(jīng)產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)后才銜接,甚至破膜時(shí)胎頭才入盆[1,2]。本組研究中頭盆不稱、巨大兒、前置胎盤的足月妊娠中,胎頭均高浮。擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前無(wú)宮縮,子宮下段的形成與是否臨產(chǎn)及臨產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系,子宮下段形成不充分限制了下段橫切口的大小[3]。由于胎頭高浮或胎頭過(guò)大,子宮下段形成不良,胎頭在宮腔活動(dòng)范圍大而造成取頭困難。術(shù)前3～5min肛塞米索前列醇400μ g,直腸與宮頸臨近,直腸黏膜吸收迅速,在手術(shù)進(jìn)入腹腔的時(shí)間內(nèi)子宮已有宮縮形成,避免了宮腔寬松造成的胎頭轉(zhuǎn)位,或因取頭困難需行產(chǎn)鉗助娩、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù),減少新生兒產(chǎn)傷及胎盤早剝等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組中從切皮至胎頭娩出平均時(shí)間為5.3min,PG類藥物子宮過(guò)激多發(fā)生在用藥后30min～2h,避免了子宮收縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母嬰的不良預(yù)后。

3.3 產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位,其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%,而產(chǎn)后2h是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰時(shí)段[2]。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因?！秼D科學(xué)》第七版指出:產(chǎn)后出血治療一線藥物縮宮素、麥角新堿、前列腺素類藥物,縮宮素反復(fù)多量使用因縮宮素受體飽和療效不能提高,且可引起低血壓和抗利尿作用導(dǎo)致水中毒。麥角新堿禁用于心臟病和高血壓,我國(guó)目前無(wú)此藥。米索前列醇肛塞能快速吸收,2min即出現(xiàn)于血中,30min達(dá)高峰,血漿藥物半衰期為1.5h[4],持續(xù)時(shí)間久,使子宮處于持續(xù)且較強(qiáng)的收縮狀態(tài),對(duì)宮頸、子宮下段作用明顯,促進(jìn)子宮切口、胎盤剝離面血竇迅速關(guān)閉,可有效解決產(chǎn)后2h內(nèi)因?qū)m縮乏力引起的產(chǎn)后出血。本研究顯示:米索前列醇不僅能減少術(shù)中出血,產(chǎn)后2h出血量明顯少于對(duì)照組,對(duì)前置胎盤、子宮下段收縮乏力引起的出血效果明顯。

3.4 米索前列醇類藥物的禁忌證為青光眼、哮喘及嚴(yán)重心、肝、腎疾病,無(wú)禁忌證者使用可能出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、皮疹。本研究在手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)下用藥,直腸內(nèi)放藥避免了口服藥物可能發(fā)生的副作用,亦避免了陰道放藥使藥物被血液稀釋或沖出的弊端。隨劑量增加子宮收縮不斷加強(qiáng),多次劑量后未有積蓄作用,可擴(kuò)張血管平滑肌,有輕微的降壓作用,對(duì)妊娠期高血壓孕婦安全、有效,并且不必冷藏,儲(chǔ)存方便,費(fèi)用低廉,值得推廣。

3.5 隨著醫(yī)療水平的提高和社會(huì)各方面的因素,剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì),中國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%,明顯高于同期亞洲國(guó)家27%的剖宮產(chǎn)率[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)中順利取出無(wú)損傷的胎兒為手術(shù)關(guān)鍵。如胎頭娩出時(shí)間過(guò)久,胎兒誤吸羊水致新生兒窒息發(fā)生率明顯增加[5]。擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前無(wú)宮縮,增加了胎頭娩出的困難,術(shù)前提前使用米索前列醇刺激子宮收縮,增加了順利娩出胎頭的成功率,而術(shù)前、產(chǎn)后持續(xù)藥物作用,使子宮處于良好的收縮狀態(tài),從而更好地防治產(chǎn)后出血,降低孕產(chǎn)婦死亡率及新生兒病殘率。

[1]楊寶峰.藥理學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:346-347.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:65,205-208.

[3]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:907.

[4]丁光勤.米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2005,12(1):105.

[5]陳敦金,何玉甜.剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):103-105.