蘭喜月

(廣西來賓市人民醫(yī)院超聲科,廣西 來賓 546100 E-mail:lblxy7@126.com)

宮角妊娠是指受精卵著床于子宮與輸卵管內(nèi)口交界處的子宮角部的宮腔內(nèi),或種植于輸卵管間質(zhì)部但胚囊向腔內(nèi)發(fā)展者。宮角部位是子宮血管和卵巢血管的匯集區(qū),血流供應十分豐富,若發(fā)生破裂則嚴重危及患者生命,因此,提高宮角妊娠的超聲診斷率,對臨床采取及時有效的治療措施尤為重要?，F(xiàn)將我院2007年1月～2012年5月間,經(jīng)腹、經(jīng)陰道和經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查及經(jīng)手術、病理檢查報告證實的60例宮角妊娠的患者情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例宮角妊娠患者,年齡17～35歲,平均30歲,60例有典型停經(jīng)史,停經(jīng)時間為40～70天,平均52天,陰道不規(guī)則流血40例,腹痛或下腹酸脹感 10例,只有停經(jīng)史,無腹痛及陰道流血10例,其中3例宮內(nèi)有節(jié)育環(huán),位置正常。根據(jù)患者意愿,超聲檢查方法分為經(jīng)腹組、經(jīng)陰道組和經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合組。

1.2 儀器與方法 使用GE V730和GE L300彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)腹探頭頻率2～5.0MHz,經(jīng)陰道探頭頻率5～10.0MHz。經(jīng)腹檢查患者膀胱適當充盈后取平臥位,經(jīng)陰道檢查患者,排尿后取膀胱截石位,探頭套入無菌避孕套置于陰道內(nèi)檢查。觀察子宮位置大小、宮腔、宮角、雙側(cè)附件有無妊娠囊及包塊,宮角部有無突出,宮角部有無包塊以及腹盆腔有無積液,進一步觀察宮角部包塊與子宮內(nèi)膜、輸卵管的位置關系以及包塊形狀及內(nèi)部回聲,注意包塊周圍肌層情況,彩色多普勒血流顯像(CDFI):觀察腫塊內(nèi)部及周邊有無血流信號。

2 結(jié)果

2.1 60例宮角妊娠檢出情況 經(jīng)腹組10例,6例超聲確診為宮角妊娠(60.00%),誤診 4例(40.00%);經(jīng)陰道組20例,15例超聲確診為宮角妊娠(75.00%),誤診5例(25.00%);聯(lián)合組30例,26例超聲確診為宮角妊娠(86.67%),誤診 4例(13.33%)。60例病例聲像圖表現(xiàn)上分為妊娠囊型、混合回聲包塊型、實質(zhì)性腫塊型,其中單純?nèi)焉锬倚?0例,占50.00%,混合回聲包塊型25例,占 41.67%,實質(zhì)性腫塊型 5例,占8.33%。

2.2 60例宮角妊娠超聲聲像圖特點

2.2.1 妊娠囊型 宮內(nèi)未見孕囊顯示,宮角部不對稱增大,腫大的宮角部于子宮內(nèi)膜線接近消失或消失處見妊娠囊回聲,妊娠囊與子宮內(nèi)膜回聲延續(xù),與宮腔相通,妊娠囊周圍有包繞完整的肌層回聲,厚約6～10mm,其中12例內(nèi)見卵黃囊回聲,4例內(nèi)見胚芽,2例內(nèi)見胚芽及原始心管搏動。孕囊最大直徑約12mm,最小約3mm,胚芽長2～4mm。CDFI檢查到2例胚芽內(nèi)見血流信號閃爍,妊娠囊旁可見豐富低阻血流信號,RI＜0.4。

2.2.2 混合回聲包塊型 宮內(nèi)未見孕囊顯示,于子宮內(nèi)膜線接近消失或消失處見混合回聲包塊,內(nèi)部回聲不均勻,以低回聲為主,內(nèi)可見不規(guī)則小片狀無回聲區(qū),無典型妊娠囊表現(xiàn)?；旌匣芈暟鼔K與子宮內(nèi)膜回聲延續(xù),與宮腔相通,其周圍有包繞完整的肌層回聲,厚約 4～6mm。CDFI顯示:包塊周邊血流較豐富,為低阻力的動脈血流信號,RI＜0.5。若宮角妊娠破裂,除見到混合回聲包塊外,腹盆腔可見到少至中等量液性暗區(qū)回聲。

2.2.3 實質(zhì)性腫塊型 宮內(nèi)未見孕囊顯示,病變側(cè)宮角稍突出,于子宮內(nèi)膜線接近消失或消失處見近似實質(zhì)性包塊回聲,內(nèi)部回聲稍增強,與子宮內(nèi)膜回聲延續(xù),與宮腔相通,包塊周圍有包繞完整的肌層回聲,厚約5～8mm。CDFI顯示:包塊周邊及內(nèi)部未見明顯血流信號,子宮動脈內(nèi)徑未見明顯增寬,子宮動脈呈高阻力頻譜,RI＞0.7。這一類型的病理為陳舊性機化的胎盤絨毛及蛻膜組織。

2.3 誤診情況 經(jīng)腹組4例,其中1例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠,3例誤診為子宮角肌瘤;經(jīng)陰道組5例,其中3例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠,1例誤診為宮內(nèi)妊娠孕囊偏宮角部,1例誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤;聯(lián)合組4例,均誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠。回顧觀察13例誤診的病例圖像,有共同特點:沒有仔細觀察妊娠囊或包塊周圍有包繞完整的肌層回聲,其與子宮內(nèi)膜回聲延續(xù)。

3 討論

3.1 宮角妊娠的定義 宮角妊娠是指受精卵著床于子宮與輸卵管內(nèi)口交界處的子宮角部的宮腔內(nèi),或種植于輸卵管間質(zhì)部但胚囊向腔內(nèi)發(fā)展者,屬宮腔內(nèi)妊娠范疇,是一種特殊部位的妊娠,臨床上較為罕見。其確切的發(fā)病機制尚不明確,多發(fā)生于多產(chǎn)婦,有流產(chǎn)史及附件炎癥。由于宮角部位有肌肉組織包繞,出現(xiàn)癥狀及發(fā)生破裂的時間較一般的異位妊娠晚,但宮角部位是子宮血管和卵巢血管的匯集區(qū),血流供應十分豐富,若發(fā)生破裂則嚴重危及患者生命。對宮角妊娠超聲診斷技術的提高顯得尤為重要。據(jù)文獻報道經(jīng)陰道超聲診斷符合率為75%[1],本組經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查診斷符合率為86.67%。

3.2 宮角妊娠的診斷 宮角妊娠的診斷標準目前尚不統(tǒng)一,Jansen RPS等[2]提出的診斷標準為:腹痛伴有子宮不對稱性增大,續(xù)以流產(chǎn)或破裂;直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大,伴有圓韌帶外側(cè)移位;胎盤滯留在子宮角部。符合上述1項者可考慮為宮角妊娠。Grobman等[3]提出超聲診斷宮角妊娠的標準:妊娠囊位于離心或偏向一側(cè),有薄的肌層覆蓋妊娠囊,宮腔和妊娠囊之間證實有肌層。筆者結(jié)合文獻提出如下超聲診斷要點:子宮不對稱增大為特征,于子宮內(nèi)膜線接近消失或消失處見妊娠囊或包塊回聲,妊娠囊或包塊回聲與子宮內(nèi)膜回聲延續(xù),與宮腔相通,妊娠囊或包塊回聲周圍有包繞完整的肌層回聲。CDFI表現(xiàn)為:妊娠囊旁或包塊周邊可見較豐富低阻血流信號顯示;包塊周邊及內(nèi)部未見明顯血流信號,子宮動脈呈高阻力頻譜。

3.3 誤診原因分析 ①對宮角妊娠的認識不足及聲像圖特異性不了解:由于超聲醫(yī)師缺乏經(jīng)驗,對宮角妊娠認識不足造成誤診。②超聲醫(yī)師檢查不夠細致,沒有仔細觀察孕囊或包塊周圍有無肌層回聲及與宮角關系而誤診。③儀器分辨率差,造成孕囊周圍的肌層回聲顯示不完整或無肌層回聲包繞,主觀認為孕囊混合回聲團與宮腔不相通而誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊。60例宮角妊娠,經(jīng)腹組誤診率最高;聯(lián)合組誤診率最低。對于患者肥胖、腸氣干擾明顯、宮腔內(nèi)膜較薄者等,經(jīng)腹超聲常易漏診較小及不典型的病灶,很難判斷妊娠囊或包塊周圍是否有包繞完整的肌層回聲及肌層厚度,是否與子宮內(nèi)膜回聲相連等細微結(jié)構(gòu),而經(jīng)陰道超聲可清楚顯示較小、不典型的病灶以及妊娠囊或包塊周圍的細微結(jié)構(gòu)。經(jīng)陰道超聲對宮角妊娠的診斷及鑒別診斷價值已被公認,近場顯示分辨率高,遠場顯示效果欠佳。當子宮位置較高或腫塊相對過大時,子宮底部或腫塊的遠端就不能顯示,經(jīng)腹超聲可清楚顯示上述部位腫塊,同時,經(jīng)陰道超聲診斷準確性過分依賴于操作者的手法和經(jīng)驗,不同的操作者診斷率變化很大。2種檢查方法聯(lián)合應用,可起到互補作用,減少誤診率,現(xiàn)還引入三維超聲,更提高了診斷的準確性。

3.4 診斷宮角妊娠主要需要與下列疾病相鑒別 ①與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別:宮角妊娠子宮不對稱增大,病變側(cè)宮角增大,宮角部孕囊與宮腔相通,其周圍有包繞完整的肌層回聲。輸卵管間質(zhì)部妊娠者,孕囊與宮腔不相通,其周圍見不完整的肌層回聲包繞或無肌層回聲包繞。②與子宮角肌瘤鑒別:子宮角肌瘤較大,子宮呈不對稱性增大,增厚的子宮肌壁擠壓內(nèi)膜使其結(jié)構(gòu)顯示不清,與實質(zhì)性腫塊型宮角妊娠聲像圖容易混淆,但子宮肌瘤HCG陰性,肌瘤周圍可見假包膜形成的低回聲暈圈,CDFI顯示子宮肌瘤血管呈環(huán)繞周圍或半環(huán)狀血流信號,多為高速中等阻力血流頻譜,RI多在(0.6±0.1)[4]。宮角妊娠HCG陽性,CDFI顯示為低阻力的動脈血流頻譜,RI＜0.5。③與滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別:Fernandez等[5]研究報道,超聲將絨癌誤診為子宮角部宮角妊娠。絨癌患者常發(fā)生在葡萄胎清宮后,各種流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月產(chǎn)后,血HCG水平明顯增高,子宮增大,子宮肌層回聲不均,肌層血流異常豐富,形成動靜瘺時,彩色多普勒顯示病灶呈五彩混疊的高速血流信號。④與宮內(nèi)妊娠孕囊偏宮角部鑒別:宮內(nèi)妊娠時孕囊在子宮內(nèi)膜內(nèi)部,可見雙環(huán)征,而宮角妊娠妊娠囊于子宮內(nèi)膜線接近消失或消失處見孕囊回聲,妊娠囊與子宮內(nèi)膜回聲延續(xù),不在子宮內(nèi)膜內(nèi)部。

在患者生命體征等條件許可的情況下,對臨床和常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查疑診異常妊娠者應聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查比1種單獨檢查方法準確率高,誤診率低,對宮角妊娠的診斷及鑒別診斷有很大價值,從而為該病的臨床診斷、治療方案提供準確的信息。

[1] 張春麗,王潔,何惠莉,等.回顧性分析經(jīng)陰道超聲診斷未破裂型子宮角妊娠12例[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2008,24(6):100-101.

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