王雪,譚永輝,唐光文

(1.廣東省江門市新會區(qū)雙水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科,廣東 江門 529153 E-mail:haolaotaiyexue@163.com;2.廣東省江門市新會區(qū)羅坑鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科,廣東 江門 529157)

ISR是近年應(yīng)用于腫瘤下緣距肛緣＜5cm距離的低位直腸癌的保肛術(shù)式,國內(nèi)外報道近期效果滿意,但其術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況及遠期效果如何文獻報道不多。筆者對2006年1月～2010年1月施行的ISR病人34例進行隨訪,研究ISR術(shù)后局部復(fù)發(fā)的形式,分析復(fù)發(fā)原因,探討手術(shù)指征及手術(shù)范圍,以期降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 34例,男 19例,女15例;年齡31～71歲,平均61歲。術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡檢及活檢確診直腸癌,依據(jù)臨床表現(xiàn)、CT或MRI、腔內(nèi)超聲等檢查作 Dukes分期。34例中,高分化腺癌23例,中分化腺癌 11例;DukesA期20例,DukesB期14例。術(shù)后病檢,高分化腺癌21例,中分化腺癌 9例,低分化腺癌2例,黏液腺癌2例;DukesA期15例,DukesB期16例,DukesC期3例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方法按Saito N等[1]提出的手術(shù)規(guī)范進行。術(shù)中遵循TME原則;腫瘤下緣遠端腸管切除長度為2cm;術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者行腫瘤同側(cè)或雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1年內(nèi)每2個月復(fù)診1次,1年后每3個月復(fù)診1次,2年后每6個月復(fù)診1次,5年后每年復(fù)診1次。復(fù)診內(nèi)容:①臨床表現(xiàn):便頻、便血、里急后重、會陰下墜感、下腹或會陰或骶部疼痛;②肛門指診:發(fā)現(xiàn)腫物、觸痛、指套染血;③CEA、CA19-9檢測;④腹部、盆腔 B超及X線胸片:了解盆腔、腹腔復(fù)發(fā)或其器官及肺、骨轉(zhuǎn)移病灶;⑤CT或MRI:明確復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)形式(吻合口及其周圍復(fù)發(fā)、系膜復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā));⑥肛鏡及活檢:確診復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

34例均獲得隨訪,平均隨訪時間27個月(9～48個月)。復(fù)發(fā)7例(20.59%),復(fù)發(fā)平均時間 9個月(4～26個月),其中吻合口及其周圍復(fù)發(fā)5例,淋巴結(jié)復(fù)發(fā)6例,系膜復(fù)發(fā)1例,盆腔其他部位復(fù)發(fā) 1例,分別占復(fù)發(fā)病例的 71.43%、85.71%、14.28%和 14.28%,肝、肺、骨等遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)3例。復(fù)發(fā)病例中,低分化腺癌2例,黏液腺癌2例,中分化腺癌3例;腫瘤直徑3.5～4.0cm 2例,＞4.5cm 5例;DukesB期 3例,DukesC期 4例。高分化腺癌或腫瘤直徑＜3.5cm或DukesA期無復(fù)發(fā)病例。死亡5例,其中4例為復(fù)發(fā)病例,1例死因不明。7例復(fù)發(fā)患者中,3例是遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)(其中2例同時存在局部復(fù)發(fā));4例僅有局部復(fù)發(fā)而無遠處轉(zhuǎn)移,其中2例改行Miles術(shù),1例術(shù)后6個月再復(fù)發(fā),二次術(shù)后9個月死于全身衰竭,另1例改行Miles術(shù)后存活至今已4年余,另2例局部復(fù)發(fā)患者未做進一步治療,分別于復(fù)發(fā)后6個月、9個月死于全身衰竭。

3 討論

直腸癌行根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的形式主要有系膜復(fù)發(fā)、吻合口腸管及其周圍復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)三種,此三種復(fù)發(fā)形式在復(fù)發(fā)病例中所占的比例分別是88.08%、84.11%和45.18%,復(fù)發(fā)的主要原因是未遵循TME原則手術(shù)、腫瘤下緣遠端腸管切除不足、淋巴結(jié)清掃不徹底[2]。文獻報道[3],ISR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為10.6%,大部分是術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。本組34例中有7例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為20.59%,其中系膜復(fù)發(fā)1例(14.28%),吻合口腸管及其周圍復(fù)發(fā)5例(71.43%),淋巴結(jié)復(fù)發(fā)6例(85.71%),盆腔其他部位復(fù)發(fā)1例(14.28%)。復(fù)發(fā)率比文獻報道的高,復(fù)發(fā)形式在復(fù)發(fā)病例中的構(gòu)成比與上述文獻報道的亦有所不同,原因是:①我們堅持TME原則手術(shù),使系膜復(fù)發(fā)減少。TM E能降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率已被臨床廣泛認同,成為直腸癌手術(shù)時必須遵循的手術(shù)規(guī)范。②本組病例有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達17.65%(6/34),原因可能是淋巴結(jié)清掃不夠徹底,我們僅對術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的患者行腫瘤同側(cè)或雙側(cè)(腫瘤位于正前或正后方時)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)而沒有對所有病例均常規(guī)做雙側(cè)淋巴結(jié)清掃。文獻報道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹膜反折以下直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑,低分化腺癌更易發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤位置越低、分期越晚,側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高[4]。即使較早期患者也可出現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移,且術(shù)前包括M RI或腔內(nèi)超聲在內(nèi)亦難以發(fā)現(xiàn),常規(guī)病理檢查陰性的淋巴結(jié)中仍有25%存在微轉(zhuǎn)移[5]。故對＜5cm的超低位直腸癌行ISR根治術(shù)時,包括側(cè)方淋巴結(jié)在內(nèi)的常規(guī)淋巴結(jié)清掃或許是不可或缺的。為此,我們近期(2011年3月以后)施行的ISR,除DukesA期高分化腺癌患者外,均常規(guī)做側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。③吻合口腸管及其周圍復(fù)發(fā)為局部復(fù)發(fā)形式中較多見的一種,本組7例中有5例為吻合口腸管及其周圍復(fù)發(fā),占71.43%,其原因主要是遠端腸管切除長度不夠。國外主張遠端腸管切除長度2cm即足夠,而國內(nèi)賈爾民等[6]的研究表明直腸癌逆向浸潤的距離平均為2.4cm,特殊類型(如黏液腺癌)達4.4cm,主張遠端腸管切除2～3cm,特殊類型切除5cm。我們按照腫瘤下緣遠端腸管切除2cm的原則進行手術(shù),可能對較早期高分化的病例是合適的,但對中期或中低分化的病例而言,2cm的腸管遠端切除距離可能不夠,尤其是對年青的患者。此外,本手術(shù)操作的一個特點是沿內(nèi)外括約肌間溝分離腫瘤下緣遠端腸管,此操作步驟中的兩個意外可能導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)率升高,一是逆向分離腸管過程中可能出現(xiàn)腸管破裂,脫落的腫瘤細胞種植于創(chuàng)面;二是腫瘤已侵犯外括約肌而術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中肉眼均未能發(fā)現(xiàn),致腫瘤組織殘留,因此,我們強調(diào)術(shù)中環(huán)切緣陰性,尤其是腫瘤側(cè)的切緣陰性才能采用本術(shù)式,術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及外括約肌即應(yīng)放棄ISR改行Miles術(shù)[7]。因此,我們主張只有早期及高分化腺癌,腫瘤直徑＜3.5cm者才適合施行下切緣為2～3cm的ISR保肛術(shù),強調(diào)術(shù)中堅持TME原則;據(jù)腫瘤分期、分化程度、腫瘤直徑等決定遠切端腸管距離,而不是一律行2cm切除距離;除少數(shù)早期高分化病例外均應(yīng)做側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。

[1]Saito N,Ono M,Sugito M,et al.Early results of intersphincteric resection for patents with very low rectal cancer:an active approach to avoid a perminant colostomy[J].Dis Colon Rectum,2004,47(4):459-446.

[2]董新舒,于志偉,賈書生,等.從術(shù)后復(fù)發(fā)形式探討低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證[J].中國實用外科雜志,2009,29(10):314-315.

[3]Portier G,Ghout L,Kirzin S,et al.Oncologicaloutcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphincteric resection for low rectal adenocarcinoma[J].Br J Surg,2007,94(3):341-345.

[4]楊昭穎.TME加保留盆腔自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[D].吉林大學(xué),2008年.

[5]盧震海,萬德森,肖錫賓.結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測及其臨床意義[J].廣東醫(yī)學(xué),2001,22(7):561-562.

[6]賈爾民,趙廷忠,丁立,等.直腸癌壁內(nèi)浸潤的臨床病理學(xué)研究[J].腫瘤防治研究,1983,10(1):188-191.

[7]王雪,譚永輝,覃興尤.經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,27(1):24-25.