韋紅蘭,李忻琳,吳秀芬

(廣西柳州市婦幼保健院,廣西 柳州 545000 E-mail:lzweihonglan@163.com)

近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升,腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生也逐漸增多。2005年6月～2011年6月我院共收治腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者25例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者年齡 22～38歲,平均(28±2)歲,均為第一胎剖宮產(chǎn)術(shù)后,分娩孕周35～41周,平均(38±1)周,均為下腹部橫切口,病灶直徑0.8～3cm,為 1～2個病灶。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例患者均在剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月～5年出現(xiàn)腹壁切口瘢痕或瘢痕周圍疼痛性腫塊,隨月經(jīng)出現(xiàn)周期性疼痛,并進行性加重,具有月經(jīng)前增大,月經(jīng)后縮小的特征。查體發(fā)現(xiàn)腹壁切口皮下直徑0.8～3cm圓形或橢圓形腫塊,質(zhì)韌,邊界欠清,壓痛。彩超提示腹壁切口皮下實性非均質(zhì)性低回聲包塊,邊界不清,無包膜,內(nèi)部無明顯血流信號。

1.3 治療方法 單發(fā)病灶直徑＜1cm的在靜脈全麻下手術(shù),其余在腰硬聯(lián)合麻醉下行病灶切除術(shù),取原手術(shù)切口,切開皮膚探查發(fā)現(xiàn)病灶位于皮下脂肪層20例,位于腹直肌前鞘5例,無腹直肌及腹膜浸潤,其中多發(fā)病灶2例。切除病灶范圍至病灶外緣0.5～1.0cm正常組織,剖視病灶見紫藍色或黑褐色結(jié)節(jié),內(nèi)有機化組織或陳舊性血跡。術(shù)后常規(guī)預防感染治療,術(shù)口均甲級愈合,術(shù)后病理結(jié)果示病灶內(nèi)纖維組織增生,內(nèi)見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì),符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后未使用抗子宮內(nèi)膜增生藥物,隨訪6個月～4年腹壁切口無腫塊復發(fā),無周期性疼痛。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制至今仍未完全闡明,關(guān)于異位子宮內(nèi)膜的來源主要有以下3種學說即種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說。任何一種學說都不能完全解釋內(nèi)膜異位癥的所有方面。關(guān)于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥,目前多數(shù)學者支持子宮內(nèi)膜種植學說即醫(yī)源性種植學說,認為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后,另卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥[1]及輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥[2]也驗證了醫(yī)源性種植學說的成立。本組25例患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后,無其他下腹部手術(shù)史,證實剖宮產(chǎn)術(shù)與腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有關(guān)。任何進入宮腔的手術(shù)都有可能將子宮內(nèi)膜碎片遺留于腹壁切口,但并非所有的子宮內(nèi)膜種植都會引起子宮內(nèi)膜異位癥,這與內(nèi)膜的遺傳特質(zhì)、生物學活性、患者的局部及全身因素有關(guān)。近年提出的“在位內(nèi)膜決定論”就指出子宮內(nèi)膜碎片必須通過黏附、侵襲和血管形成才能繼續(xù)生長。雖有研究證明不同時期子宮內(nèi)膜的種植能力依次為月經(jīng)前期＞間歇期＞分泌期＞經(jīng)后期＞早期妊娠＞晚期妊娠[3],但腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥最常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后,究其原因除可能與在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定性作用外,還可能與患者免疫功能降低有關(guān),使異位子宮內(nèi)膜碎片不能被正常清除,并在雌激素、細胞因子與酶的作用下形成異位病灶[4]。

2.2 診斷 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷比較容易,根據(jù)臨床癥狀:剖宮產(chǎn)術(shù)史或經(jīng)腹壁進入宮腔的手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)史,術(shù)后腹壁切口出現(xiàn)隨月經(jīng)出現(xiàn)的周期性疼痛進行性加重的腫塊,彩超提示腹壁切口皮下低回聲的包塊,邊界欠清,內(nèi)部無明顯血流信號,結(jié)合術(shù)后病理示病灶內(nèi)見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì),可作出診斷。本病容易誤診為腹壁纖維瘤或其他軟組織腫瘤、縫線肉芽腫、皮下血腫機化等,是由于部分醫(yī)生不了解病史和缺乏對本病的認識。

2.3 治療 子宮內(nèi)膜異位癥既往認為是良性病變,但具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕能力,目前認為是一種具有潛在惡性的疾病,文獻報道子宮內(nèi)膜異位癥的惡變率約0.7%～1.0%左右,最常見的惡變部位是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥惡變占子宮內(nèi)膜異位癥惡變率0.9%[5],近年腹壁切口子宮內(nèi)膜異位病灶惡變的個案報道逐漸增多,故一經(jīng)確診應盡早治療。由于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位病灶堅硬,纖維組織增生包裹,藥物難以滲透到局部吸收,有研究表明腹壁切口病灶對甾體激素的反應很差[6],故藥物治療效果不理想。朗景和認為手術(shù)徹底切除是治療本病的關(guān)鍵[7],手術(shù)時間應選擇在月經(jīng)前期或月經(jīng)期,此時腫塊增大明顯易于術(shù)中辨認。術(shù)前通過查體及B超檢查確定腫塊大小、范圍及深淺以確定手術(shù)切口,切緣應距離病灶外0.5～1cm,包括病灶周圍纖維結(jié)締組織一并切除以減少復發(fā)。若病灶切除徹底,術(shù)后可不予藥物輔助治療。本資料25例患者均行手術(shù)切除,術(shù)后未使用藥物治療,隨訪6個月～4年無復發(fā)。對于腹壁、筋膜或腹膜病灶缺損大的應予減張縫合或予生物補片修補防止因病灶缺損過大張力增加導致腹壁切口疝形成及切口延期愈合。

2.4 預防 子宮內(nèi)膜異位癥病因不清,組織學發(fā)生復雜,不能完全預防。根據(jù)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥可能的病因,可從以下方面進行預防:嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率是預防的關(guān)鍵,還應注意在剖宮產(chǎn)術(shù)中采取預防措施,應用紗布墊保護好子宮切口周圍術(shù)野,以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口,胎兒胎盤娩出后擦拭宮腔的紗布應立即丟棄,縫合子宮肌層時避免縫線穿過子宮內(nèi)膜層,縫合子宮的針線不要再縫合其他部位,關(guān)腹前用生理鹽水盡量沖洗干凈腹腔,縫合腹壁切口前再用生理鹽水沖洗干凈腹壁切口,以減少子宮內(nèi)膜的黏附。產(chǎn)后盡量母乳喂養(yǎng)推遲月經(jīng)復潮以不利于子宮內(nèi)膜的增生。

[1]蘇麗媚.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥10例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2006,17(6):43-44.

[2]段支前,胡嘯天,沈強,等.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥一例誤診[J].臨床誤診誤診,2007,20(3):33.

[3]陳韻仙譯.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥[J].國外醫(yī)學:婦產(chǎn)科學分冊,1990,17(2):97.

[4]孟志新.子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病高危因素調(diào)查研究[J].臨床誤診誤診,2006,19(5):7-9.

[5]張弘,林其德.子宮內(nèi)膜異位癥惡變[J].國外醫(yī)學:婦產(chǎn)科學分冊,2003,30(5):289-292.

[6]張淑蘭.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(4):253.

[7]朗景和.婦科手術(shù)筆記[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,2004:108-109.