段世儒

[摘要] 目的 分析新生兒窒息的臨床特征和預(yù)后，探討早期診斷和治療的重要性。 方法 采用對(duì)重度窒息兒評(píng)分法及新生兒休克評(píng)分法，對(duì)確診為窒息性休克的新生兒進(jìn)行臨床分析評(píng)估。 結(jié)果 6例重度窒息患兒均伴有窒息性休克（100%）；6例中4例并發(fā)新生兒缺氧缺血性腦?。?7%），2例并發(fā)顱內(nèi)出血（33%），意識(shí)障礙5例（83%），4例合并心肌損傷并發(fā)癥（67%）；6例均有酸堿平衡紊亂（100%）。 結(jié)論 新生兒窒息的發(fā)生是多因素的，中心環(huán)節(jié)是缺氧，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在嚴(yán)重缺氧下常造成不可逆損傷，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥，窒息嚴(yán)重程度和預(yù)后呈正相關(guān)，必須早期診斷及治療。

[關(guān)鍵詞] 新生兒重度窒息；診斷；治療；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-159-02

Clinical analysis to 6 cases of neonates with heavy asphyxiation

DUAN Shiru

Pediatric Department of Yun County People's Hospital in Yunnan Province，Yun County 675800, China

[Abstract] Objective To analyze the clinical chracteristics and prognosis of neonatal asphyxiation， and to discuss the importance ofearly diagnosis and treatment in newborns. Methods To analyze and evaluate clinically to neonates with diagnosed asphyxiating shock by adopting Apgar score of heavy asphysiation and neonatal shock score. Results Six cases with heavy asphysiation complicated with shock (100%)， 4 cases complicated with hypoxic-ischemic encephalopathy (67%), 2 cases for intracranial hemorrhage (33%), 4 cases suffered from myocardiac injury (67%), 6 cases with acid-base equilibrium disorder, severity. Conclusion Neonatal asphysiation caused from multi-factors, the central link is the lack of oxygen， to cause irreversible damage to central nervous system on the condition of severe anoxia, even give rise to severe sequelae， so early diagnosis and therapy is urgently needed.

[Key words] Neonatal asphysiation; Diagnosis; Treatment; Prognosis.

新生兒窒息是指新生兒出生時(shí)無(wú)呼吸或呼吸抑制，是最常見的新生兒危象，占嬰兒死亡率的20%～30%，如果不積極搶救，90%于產(chǎn)后24 h內(nèi)死亡，是導(dǎo)致新生兒死亡、后天殘障的主要因素之一[1]。現(xiàn)將我院兒科一年來(lái)收治的6例重度窒息并休克新生兒的臨床資料、相應(yīng)治療及護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1～6月在云縣人民醫(yī)院收治的6例重度窒息新生兒。本組6例孕31～41周，孕周≤35周1例，孕周36～40周4例，≥41周1例，妊娠后期接受過(guò)3～5次產(chǎn)前檢查。新生兒體重均≥2.5 kg，平均3.25 kg，其中體重＜3 kg 1例，≥3 kg 5例。產(chǎn)道分娩5例，剖宮產(chǎn)1例。產(chǎn)道試產(chǎn)的5例中，1例用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，1例胎頭負(fù)壓吸引，5例手推宮底。所收治病例均納入孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，母孕史未提示有高危妊娠的相關(guān)因素，故選擇產(chǎn)道分娩占的比例較大。

1.2 方法

對(duì)6例新生兒窒息的臨床特征、治療措施及預(yù)后進(jìn)行分析。6例患兒的分娩監(jiān)測(cè)經(jīng)過(guò)未提示明顯胎心音異常，但分娩結(jié)束發(fā)現(xiàn)有羊水Ⅲ°糞染1例，臍帶繞頸1例，臍帶過(guò)短1例。窒息的判定根據(jù)《兒科學(xué)》教材第7版，Apgar評(píng)分≤7分診斷為新生兒窒息，4～7分為輕度窒息，≤3分為重度窒息，出生后1分鐘評(píng)分＞8分而數(shù)分鐘后降至≤7分也屬窒息[2]。休克評(píng)分根據(jù)四肢溫度、皮膚顏色、股動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓收縮壓及前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間四項(xiàng)觀察指標(biāo)，3分為輕度休克、4~6分為中度休克、7~10分為重度休克[3]?；純壕诋a(chǎn)出0.5～1 h內(nèi)轉(zhuǎn)入兒科，轉(zhuǎn)入前均經(jīng)A、B、C、D、E復(fù)蘇方案[4]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

6例重度窒息患兒均伴有窒息性休克（100%）；4例并發(fā)新生兒缺氧缺血性腦?。?7%），2例并發(fā)顱內(nèi)出血（33%），意識(shí)障礙5例（83%），4例合并心肌損傷并發(fā)癥（67%）；6例均有酸堿平衡紊亂（100%）。6例患兒均為Apgar評(píng)分≤3分，休克評(píng)分2例5分，4例8分。4例表現(xiàn)為復(fù)蘇成功后肌張力異常，3例肌張力增高（其中1例伴有抽搐），1例肌張力低下松軟，呼吸抑制。6例患兒均伴意識(shí)障礙，Glasgow 昏迷評(píng)分，1例昏睡，分值9分；2例淺昏迷，分值8分及7分；3例深昏迷，分值均4分。原始反射中3例擁抱反射增強(qiáng)、1例未引出，6例均吸吮反射消失。

2.2 輔助檢查

2.2.1 頭顱影像學(xué)全部患兒均于次日行頭顱CT平掃，2例提示顱內(nèi)出血（33%），1例伴有顱骨連續(xù)中斷，2例于48小時(shí)后復(fù)查頭顱CT提示點(diǎn)片狀低密度灶（33%），MRI則主要表現(xiàn)為顳、頂、額、枕葉長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2異常信號(hào)。

2.2.2 EEG檢查 6例行清醒或睡眠EEG檢查。其中低電壓、背景波率慢1例，電靜息1例，不對(duì)稱1例；低電壓、背景波率慢1例，爆發(fā)抑制1例，癇性放電1例。

2.2.3 其他檢查 血常規(guī)：2例顱內(nèi)出血患兒有輕～中度貧血，1例血小板值低至50×109/L。48小時(shí)后查血生化：4例肌酸磷酸激酶升高，CK/CK-MB＞6%，3例總膽紅素升高＞6 mg/dL，均以間接膽紅素升高為主。

2.3 治療及隨訪

6例患兒在心電、血氧飽和度、呼吸及血壓監(jiān)測(cè)下，置輻射臺(tái)或溫箱中保暖，給液體，監(jiān)測(cè)血糖，維持血糖穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，激惹、煩躁、肌張力及反應(yīng)異常甚至抽搐者需苯巴比妥鎮(zhèn)靜，前囟張力高或CT提示顱內(nèi)出血者分別選用甘露醇、呋噻咪減輕腦水腫，有貧血或低蛋白血癥者脫水劑選用人血白蛋白，1例給予輸血。所有患兒均給予靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以保障熱卡供給，有感染高危因素患兒給予抗感染治療，心肌損傷給予果糖二磷酸鈉。所有患兒在窒息復(fù)蘇后早期均需靜脈營(yíng)養(yǎng)、液體支持治療，3例患兒曾予血管活性藥物改善循環(huán)，5例并發(fā)高膽紅素血癥，給予藍(lán)光治療干預(yù)黃疸。2例放棄治療，余4例患兒平均住院日3周，4例患兒出院前予神經(jīng)行為評(píng)分（NABA）≤30分，MRI及EEG提示新生兒缺血缺氧性腦病。隨訪1年有1例反復(fù)抽搐發(fā)生，表現(xiàn)為嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，生長(zhǎng)發(fā)育遲滯，1例表現(xiàn)為智力輕度缺陷。窒息嚴(yán)重程度和預(yù)后呈正相關(guān)。

3 討論

新生兒窒息發(fā)生不可能消除，只有減少，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家新生兒窒息發(fā)生才有量的差別。分娩時(shí)新生兒并發(fā)重度窒息可致腦癱甚至全腦損傷。美國(guó)國(guó)會(huì)衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)資料顯示，20%腦癱由新生兒窒息所致[5]。新生兒重度窒息是新生兒出生24小時(shí)內(nèi)死亡的重要原因之一。及時(shí)有效地?fù)尵戎舷⒒純?，縮短窒息時(shí)間，對(duì)改善新生兒預(yù)后極其重要。長(zhǎng)期、慢性重度缺氧，對(duì)患兒智力發(fā)育有明顯影響，導(dǎo)致智力落后及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，窒息嚴(yán)重程度和預(yù)后呈正相關(guān)。若搶救及時(shí)，智力發(fā)育損害程度可減輕。我國(guó)每年納入孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的人數(shù)達(dá)1600萬(wàn)，大中城市剖腹產(chǎn)率高達(dá)45%，新生兒窒息發(fā)生率為0.5%，而鄉(xiāng)村一級(jí)剖腹產(chǎn)率15%，新生兒窒息發(fā)生率達(dá)4.5%，其中85%發(fā)生于產(chǎn)道分娩。新生兒重度窒息原因與產(chǎn)婦因素、分娩時(shí)的情況及胎兒因素密切相關(guān)。本組觀察顯示，新生兒窒息和分娩方式有關(guān)，產(chǎn)道分娩窒息發(fā)生率高；新生兒窒息和孕周有關(guān)，近足月或過(guò)期產(chǎn)兒窒息發(fā)生率高，孕期≥36周窒息發(fā)生率66%；體重與窒息發(fā)生正相關(guān)，體重≥3kg窒息發(fā)生率83%。足月兒、體重≥3kg者即使有正常胎位、正常產(chǎn)力 ，通過(guò)正常產(chǎn)道時(shí)都常會(huì)遇到困難，需行手術(shù)助產(chǎn) ，剖宮產(chǎn)率也高，如果堅(jiān)持選擇產(chǎn)道分娩，勢(shì)必使產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師應(yīng)協(xié)同配合， 有兒科醫(yī)師陪娩[5]，以提高產(chǎn)科合并癥防治水平，加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)，有窒息征兆時(shí)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，盡快終止妊娠[6]。在ABCDE復(fù)蘇原則下，快速評(píng)估和初步復(fù)蘇，效果不佳時(shí)予正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)，必要時(shí)氣管插管正壓通氣和胸外按壓保障氧合，迅速轉(zhuǎn)入新生兒病房，建立有效靜脈通道藥物和（或）擴(kuò)容，維持循環(huán)穩(wěn)定，為后期復(fù)蘇創(chuàng)造條件。本組觀察患兒例數(shù)較少，基于醫(yī)療條件限制，經(jīng)積極救治，雖降低了重度窒息新生兒的死亡率，但難以顯著降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。所以降低新生兒窒息發(fā)生重在預(yù)防，搞好產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)。有研究表明，阻斷頸動(dòng)脈4 min即可產(chǎn)生腦死亡，胎兒在分娩過(guò)程中也面臨同樣風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有臍繞頸而超聲未預(yù)先發(fā)現(xiàn)者。剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒是否有影響不是絕對(duì)的，應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)道分娩進(jìn)行比較。 如果臨產(chǎn)期產(chǎn)婦無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，因不能忍受分娩疼痛，要求剖宮產(chǎn)是不對(duì)的。但某些情況下，適當(dāng)放寬手術(shù)指征，較快地結(jié)束分娩，對(duì)降低新生兒死亡率、降低窒息發(fā)生率、提高人口生存質(zhì)量也是必要的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張磊，蘇燕華. 186例新生兒重度窒息的搶救體會(huì)[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11（4）：126.

[2]祝益民. 兒科危重癥監(jiān)護(hù)與護(hù)理[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：:5，191-193.

[3]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等. 實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[4]葉鴻瑁，虞人杰，黃醒華，等. 新生兒復(fù)蘇指南（2011年北京修訂）[J].中華國(guó)產(chǎn)醫(yī)學(xué)，2011，14（7）：415-419.

[5]歷鷸華，水全祥. 實(shí)用兒科學(xué)[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996：166.

[7]杜秀萍，張瑜. 新生兒窒息的產(chǎn)科因素分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2007，22（5）：605-606.

（收稿日期：2011-10-10）