向玉桂

[摘要] 暴發(fā)性1型糖尿病是1型糖尿病的新亞型，起病急驟，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)胰島素極度缺乏，導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，且無(wú)明確的自身免疫反應(yīng)證據(jù)，目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。本文就曾救治的4例患者進(jìn)行分析，以供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。

[關(guān)鍵詞] 暴發(fā)性1型糖尿病；發(fā)病機(jī)制；診治分析

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-150-02

The analysis of 4 cases with fulminant type 1 diabetes mellitus

XIANG Yugui

Endocrinology Department of Laifeng County Peoples Hospital in Hubei Province, Laifeng 445700, China

[Abstract] As a new subtype of type 1 diadetes mellitus, the onset time of fulminant type 1 diabetes mellitus (FDM) is very short and its autoimmune reaction evidence is unclear. At present, the etiology and pathogenesis of FDM is not exposed clearly yet. The paper analyzed the symtoms. Auxiliary examination and treatment outcome of 4 patients with FT1DM, which has some reference significance for clinical medical professinals.

[Key words] Fulminant type 1 diabetes; Pathogenesis; Analysis of diagnosis and treatment

暴發(fā)性1型糖尿?。╢ulminant type 1 diabetes，F(xiàn)DM）是2000年由日本學(xué)者Imagawa等首次報(bào)道提出的一種1型糖尿病亞型，該病突出特征是在短時(shí)間內(nèi)（7d以內(nèi)）胰島細(xì)胞完全不可逆地迅速破壞，急劇發(fā)展為高血糖癥及酮癥酸中毒，病情危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，故迅速的診斷和合理的治療是挽救生命的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院及鄰縣醫(yī)院2006～2011年救治的4例FDM病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，女2例，其中1例孕36周；男2例。年齡27～35歲，平均31歲；平均體重指數(shù)（BMI）21 kg/m2；1例有糖尿病家族史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2007年日本暴發(fā)性1型糖尿病研究組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①高血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；②血清空腹C肽＜0.1 nmol/L，而且餐后2 h（胰高糖素釋放試驗(yàn))C肽＜0.17 nmol/L；③初診時(shí)血糖＞16 mmol/L且HbA1c＜8.5%。如果患者符合2、3點(diǎn)但病程超過(guò)1周，也應(yīng)該高度懷疑。4例患者均符合以上3點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床資料

4例患者起病前均有不同程度的口干、多飲、多尿等癥狀；1例因勞累、飲食不當(dāng)?shù)瘸霈F(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等，在外院診斷為“急性胃腸炎”經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀加重后脫水，出現(xiàn)神志恍惚，查血糖39.6 mmol/L收住我院；1例孕婦因受涼后發(fā)熱、咽痛、納差等在外輸注葡萄糖后神志不清，血壓70/40mm Hg，由120送入我院，查血糖52.5 mmol/L，pH 6.9，尿糖4+，酮體3+，以“DKA”收入院；2例為鄰縣患者，因發(fā)熱、嘔吐、腹痛等在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院急診科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀加重，其中1例出現(xiàn)神志不清，查血糖＞30 mmol/L收住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

起病時(shí)血糖均大于30 mmol/L，最高52.5 mmol/L，平均39 mmol/L；血白細(xì)胞升高＞1.4×109/L，最高2.23×109/L；尿糖4+，酮體3+；pH最低6.9，平均7.15；HbA1c＜8.5%，平均6.65%；空腹C肽＜0.1 nmol/L[（參考值（0.3～1.3） nmol/L）]，餐后C肽峰值＜0.17 nmol/L，1例C肽為0 nmol/L；血清淀粉酶、脂肪酶升高，淀粉酶最高1312 U/L[（參考值（0～115） U/L）]，平均626 U/L，脂肪酶最高1153 U/L[（參考值小于60 U/L）]，平均743 U/L；尿酸最高1385.8 μmol/L[（參考值（134～393） μmol/L）]，平均875 μmol/L；肌酶譜升高，CK最高1518 U/L[（參考值（25～200） U/L）]，平均661 U/L，肌鈣蛋白I最高0.58[（參考值小于0.04）]，平均0.32，肌紅蛋白最高3560 ng/mL[（參考值（17.4～105.7） ng/mL）]，平均1850 ng/mL；肝腎功能異常，GPT最高329 U/L[（參考值（0～40） U/L）]，平均249 U/L，BUN最高27.2 mmol/L[（參考值[（2.5～8.0） mmol/L）]，平均16.5 mmol/L，Cr最高286.2 μmol/L[（參考值（30～115） μmol/L）]，平均203 μmol/L；4病例中3例有不同程度的低鈣、低磷、低鎂；胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、抗胰島素抗體（IAA）陰性（抗體檢查為外送至上級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果），神志不清者頭部CT未見(jiàn)異常，2例肺部CT提示胸腔積液伴雙肺膨脹不全，3例胰腺CT提示邊界不清，胰腺炎可能。

1.5 治療

立即按照DKA的治療原則，迅速建立兩路靜脈通道，一路胰島素持續(xù)靜脈滴注，一路補(bǔ)充液體量及對(duì)癥支持治療，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防感染及其它并發(fā)癥；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、酮體、血?dú)狻⒏文I功能、胰酶肌酶等，2例淀粉酶明顯升高，胰腺CT異常者禁食水，行止酸，抑制胰酶分泌（奧曲肽靜脈泵入），1例伴低血壓者加用多巴胺升壓治療，并據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療。

2 結(jié)果

3例經(jīng)積極搶救治療，24～48 h后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，約2周后各項(xiàng)異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本恢復(fù)正常，換用一天多次注射胰島素方案，血糖平穩(wěn)后，出院用胰島素治療至今，其中2例曾復(fù)查2次胰島功能，1例復(fù)查一次胰島功能，均未見(jiàn)明顯功能恢復(fù)；1例孕婦因病情進(jìn)行性加重，搶救無(wú)效于入院22 h后胎死宮內(nèi)，患者多器官功能衰竭死亡。

3 討論

FDM發(fā)病年齡跨度大，1～80歲均可能發(fā)病，但90%以上患者＞20歲，男女發(fā)病率相當(dāng)，無(wú)明顯的性別差異。根據(jù)現(xiàn)有資料，黃種人發(fā)病高于白種人，以日本人發(fā)病率最高。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是遺傳易感性、病毒感染和免疫共同作用的結(jié)果：①遺傳因素：人類白細(xì)胞相關(guān)抗原（HLA）是1型糖尿病的重要遺傳易感基因，有研究發(fā)現(xiàn)，HLADR-DQ某些基因型頻率增加與FDM有一定關(guān)聯(lián)，提示HLA基因可能與FDM的遺傳易感性同樣相關(guān)，但可能與經(jīng)典的1型糖尿病有著不同的易感位點(diǎn)[4]。②病毒感染：由于大多數(shù)患者起病前兩周內(nèi)有過(guò)前驅(qū)感染病史，因此推斷病毒感染可能與FDM的發(fā)生有關(guān)，但目前尚沒(méi)有明確何種病毒能誘導(dǎo)該病的發(fā)生，目前報(bào)道有柯薩奇病毒、?？刹《尽捳畈《?、輪狀病毒．流感病毒、腮腺炎病毒等可能參與FDM的發(fā)生[2]。③免疫因素：目前認(rèn)為1型糖尿病是T細(xì)胞介導(dǎo)的，因絕大多數(shù)FDM患者胰島自身抗體為陰性，胰島內(nèi)分泌組織的病理活檢無(wú)T細(xì)胞浸潤(rùn)，最初學(xué)者認(rèn)為FDM與免疫無(wú)關(guān)，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，自身免疫反應(yīng)至少參與了部分FDM的發(fā)病，而且部分患者同時(shí)合并其他的免疫疾病，顯示在FDM患者體內(nèi)存在GAD反應(yīng)性T細(xì)胞，提示患者體內(nèi)有細(xì)胞免疫異常。另外有報(bào)道FDM可能與藥物過(guò)敏綜合征有關(guān)[3]。FDM起病急，病情發(fā)展快，多以酮癥酸中毒入院，容易導(dǎo)致多個(gè)臟器功能異常。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)DM患者90%以上合并有胰酶升高，70%患者發(fā)病前有“流感樣”或腹部不適癥狀，50%左右的患者起病時(shí)有意識(shí)障礙，有些甚至發(fā)生嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥、類白血病反應(yīng)和多器官功能衰竭[4]。妊娠婦女是本病的高危人群，特別是妊娠中晚期或分娩后2周內(nèi)發(fā)病多見(jiàn)，表現(xiàn)為更低的糖化血紅蛋白和動(dòng)脈血pH值，妊娠相關(guān)的FDM不但對(duì)自身危害性大，而且死胎率高，本院收治的1例FID孕婦，入院僅22 h即出現(xiàn)胎兒死亡，患者多器官功能衰竭死亡。

我國(guó)FDM的發(fā)病率低，但隨著對(duì)此病認(rèn)識(shí)的提高及臨床重視度的增加、誤診漏診率的下降，發(fā)現(xiàn)率會(huì)逐漸升高。一旦明確診斷或發(fā)現(xiàn)高度懷疑病例，應(yīng)立即展開(kāi)救治，按照酮癥酸中毒的治療原則，控制病情，挽救患者的生命。此病預(yù)后差，胰島功能不能恢復(fù)，需終生胰島素治療。長(zhǎng)期的降糖方案一般選用速效或超短效胰島素聯(lián)合中長(zhǎng)效胰島素四次皮下注射等多次注射胰島素的方案，部分患者可以使用胰島素泵治療[5]。與經(jīng)典的1型糖尿病相比，此型所需胰島素的劑量更大，發(fā)生低血糖幾率更大。日本隨訪5年報(bào)告其發(fā)生糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高[6]。故臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)宣教，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，院外做好自我檢測(cè)，定期復(fù)查，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]Chine CC, Chung WH, Hung SI, et al. Fulminant type 1 diabetes mellites caused by drug hypersensitivity syndrome with human herpesvirus 6 infection[J]. J Am Acad Dermatol, 2006, 54：s14.

[4]鄭超. 暴發(fā)性1型糖尿病的流行特征、臨床表現(xiàn)和病因探討[D]. 長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2009.

[5]周健，包玉倩，李鳴，等. 暴發(fā)性1型糖尿病的臨床特征及治療策略探討[J]. 中華糖尿病雜志，2009，1：34-38.

[6]M urase Y, Imagawa A, Hanafusa T, et al. Fuminant type 1 diabetes as a high group for diabetic micyoang iopathy-a nationwide 5-year-study in Japan[J]. Diabetologia，2007，50（3）：531-537.

（收稿日期：2011-09-26）