李奇孟 方偉杰 繆江偉 張斌斌 黃翔 宋旭陽(yáng) 陳先全 蔡海榮 朱麗珍

[摘要] 目的 總結(jié)經(jīng)12肋小切口腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。 方法2005年9月～2010年12月共80例患者接受經(jīng)12肋小切口腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，對(duì)手術(shù)入路、臨床效果及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。 結(jié)果80例手術(shù)均獲成功，未延長(zhǎng)切口。平均手術(shù)時(shí)間92 min（60～150 min），術(shù)中平均出血量102 mL（50～210 mL），均未輸血。術(shù)后36 h內(nèi)均恢復(fù)進(jìn)食。2例術(shù)后漏尿，分別于5 d、7 d后消失。7例有小結(jié)石殘留，行體外沖擊波碎石和藥物排石治療，結(jié)石排出。3例鹿角形結(jié)石患者取石時(shí)出現(xiàn)腎盂撕裂，借助Fr10導(dǎo)尿管的氣囊將回縮的腎盂組織牽出以方便縫合，效果良好。輸尿管支架于術(shù)后3～4周拔除，拔除后共有62例患者得到繼續(xù)隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～4年，IVP提示腎盂、輸尿管無(wú)狹窄，術(shù)前腎積水都有不同程度減輕。 結(jié)論經(jīng)12肋小切口腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、費(fèi)用較低，是一種可以選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 小切口；腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)；微創(chuàng)外科

[中圖分類號(hào)] R615[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-146-02

Mini-flank trans-12th rib incision for intrasinusal pyelolithotomy in 80 cases

LIQimengFANGWeijieMIAOJiangweiZHANGBinbinHUANGXiangSONG XuyangCHEN Xianquan CAI HairongZHU Lizhen

Department of Urology，the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Ruian 325200，China

[Abstract]Objective To report our initial experience of mini-flank trans-12th rib incision for intrasinusal pyelolithotomy. Methods Clinical data of 80 cases of patients with nephrolith underwent intrasinusal pyelolithotomy done through a mini-flank trans-12th rib incision were analyzed retrospectively. Results All the operations went successfully with no extension of the incision. The average operative time was 92 min (60-150 min)，the mean estimated blood loss was 102 mL (50-210 mL). All patients resumed oral intake in 36 hours.Leakage of urine happened in 2 cases and respectively disappeared after 5days or 7days.Undetected stones were found on KUB in 7 cases after surgery，which were cured by ESWL and (or) drug.Renal pelvis was splitted in 3 cases of staghorn calculi，then the reconstruction were successfully finished with the help of the ballon of a Fr 10 catheter.Ureter stents were moved 3-4 weeks after the sugery.62 patients have been followed up for 3-48 months，hydronephrosis relieved and no case of pelvis straitness happened. Conclusion Mini-flank trans-12th rib incision offers a new minimally invasive，effective and economic way for intrasinusal pyelolithotomy.

[Key words] Mini-incision；Intrasinusal pyelolithotomy；Minimal invasive surgery

2005年9月～2010年12月，作者采用經(jīng)12肋腰部小切口行腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療腎結(jié)石共80例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共80例，男57例，女23例；年齡27～73歲（平均55歲）；左側(cè)33例，右側(cè)47例，其中9例合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，手術(shù)均在對(duì)側(cè)梗阻解除后進(jìn)行。單發(fā)結(jié)石53例，繼發(fā)盞內(nèi)結(jié)石27例，鹿角形結(jié)石26例；腎盂內(nèi)大結(jié)石最大徑范圍2.0～5.5 cm。合并中度以上腎積水者35例，合并腎功能不全6例，獨(dú)腎（解剖性或功能性）4例。1例患者入院時(shí)合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石（對(duì)側(cè)重度腎積水，腎皮質(zhì)變?。毙阅I功能衰竭伴高鉀血癥，透析2次后安排手術(shù)，術(shù)中先處理輸尿管結(jié)石側(cè)后處理腎結(jié)石側(cè)。臨床表現(xiàn)：66例有不同程度患側(cè)腰痛病史，13例術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，9例有尿路刺激癥狀，7例有不同程度發(fā)熱，4例合并肉眼血尿，14例為體檢發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行B超、KUB平片及腎功能檢查，進(jìn)一步行CT平掃6例，靜脈腎盂造影（IVP）54例，增強(qiáng)CT 掃描35例，CT三維尿路成像（CTU）20例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻）達(dá)成后，患者健側(cè)臥位，使身體冠狀面向腹側(cè)傾斜30°～45°，提升腰橋，消毒鋪巾，根據(jù)患者體重指數(shù)，沿12肋走行作5～7 cm切口，切口中點(diǎn)約位于12肋走行線和腋后線交點(diǎn)。逐層切開皮膚、皮下組織、背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌，在12肋尖上緣切一小口，伸入手指，將腹膜推向腹側(cè)。骨膜剝離指剝除12肋背側(cè)面骨膜，取肋骨起子將暴露于切口內(nèi)的12肋前段徹底游離，咬骨鉗將其咬斷并去除，骨挫磨平斷端，注意保護(hù)神經(jīng)。繼續(xù)切開至進(jìn)入后腹膜腔，離斷膈肌腳使胸膜回縮，借助拉鉤便可很好地暴露術(shù)野。手術(shù)器械采用精細(xì)長(zhǎng)柄的普通器械和小型的深部牽開器（部分帶有冷光源照明功能），切口內(nèi)的照明采用無(wú)影燈外部照射和深部牽開器內(nèi)照明，23例術(shù)中輔助使用腹腔鏡輔助監(jiān)視和照明，主刀助手可以通過(guò)監(jiān)視鏡和直視兩個(gè)視野手術(shù)。打開腎周脂肪囊，找到腎盂外間隙的分離平面，自腎門外向腎竇內(nèi)鈍性分離，將腎門脂肪及腎實(shí)質(zhì)牽開，根據(jù)具體情況在腎竇內(nèi)“V”形或“Y”型切開腎盂，用取石鉗夾緊結(jié)石，以腦膜剝離器鈍性分離結(jié)石和腎盂壁間的粘連，再將結(jié)石輕輕撥動(dòng)外牽，切勿用力過(guò)猛。如結(jié)石較大或鑲嵌較緊，可將其夾斷分次取出，取出結(jié)石后反復(fù)沖洗各腎盞。放置輸尿管支架，5-0可吸收縫線自外向內(nèi)間斷縫合腎盂切口，切口深部可不縫合，腎門周圍放置引流后逐層閉合切口。3例鹿角形結(jié)石患者取石時(shí)出現(xiàn)腎盂撕裂，2例管腔缺失2/3，1例腎盂撕脫，腎盂組織回縮，術(shù)中將Fr10氣囊導(dǎo)尿管置入腎盂，氣囊注水3～5 mL，往外牽拉，將回縮的腎盂組織牽出，進(jìn)行尿路重建。

2 結(jié)果

80例手術(shù)均獲成功，未延長(zhǎng)切口。平均手術(shù)時(shí)間92 min（60～150 min），術(shù)中平均出血量102 mL（50～210 mL），均未輸血。術(shù)后36 h內(nèi)均恢復(fù)進(jìn)食，48 h內(nèi)均下床活動(dòng)。2例術(shù)后漏尿，分別于5 d、7 d后消失。術(shù)后復(fù)查KUB平片，7例有結(jié)石殘留，最大徑均小于1.0 cm，4例在拔除輸尿管支架前行體外沖擊波碎石治療，其余3例小結(jié)石予以藥物排石，3個(gè)月后復(fù)查結(jié)石均排出。3例腎盂撕裂患者，術(shù)后均未出現(xiàn)漏尿，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查IVP，未發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管交界處梗阻。合并腎功能不全患者，術(shù)后1周腎功能復(fù)查均有好轉(zhuǎn)。輸尿管支架于術(shù)后3～4周拔除。輸尿管支架拔除后共有62例患者得到繼續(xù)隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～4年，IVP提示腎盂、輸尿管無(wú)狹窄，術(shù)前腎積水患者積水都有不同程度減輕。

3 討論

腎竇內(nèi)腎盂切開取石，傳統(tǒng)的切口長(zhǎng)，術(shù)后切口疼痛較常見、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、遠(yuǎn)期較易發(fā)生腰腹部肌肉松弛和切口疝[1]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及其在外科領(lǐng)域的成功實(shí)踐，微創(chuàng)外科的概念日益深入人心，泌尿外科醫(yī)生也一直在尋找微創(chuàng)的手術(shù)方式。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)及腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)近年來(lái)得到迅速開展[2-3]，但其昂貴的設(shè)備價(jià)格、手術(shù)費(fèi)用和較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線使其在發(fā)展中國(guó)家的全面推廣受到了一定的限制。因此，具有損傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用相對(duì)不高、學(xué)習(xí)相對(duì)容易等優(yōu)點(diǎn)的小切口手術(shù)目前在部分國(guó)家地區(qū)仍較受青睞[4-5]。

采用經(jīng)12肋腰部小切口進(jìn)行腎竇內(nèi)腎盂切開取石，通過(guò)改進(jìn)手術(shù)體位，借助適合深部操作的器械和照明設(shè)備，使傳統(tǒng)手術(shù)切口縮短為5～7 cm，定位準(zhǔn)確，直達(dá)手術(shù)野進(jìn)行操作，手術(shù)效果良好，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀，本組均在術(shù)后36 h內(nèi)恢復(fù)進(jìn)食，48 h內(nèi)下床活動(dòng)，無(wú)1例術(shù)后出現(xiàn)頑固性切口疼痛、切口疝或腰腹部肌肉松弛。正確的手術(shù)體位和切口位置在此術(shù)式中非常重要。由于腎盂和腎實(shí)質(zhì)處于同一冠狀面，傳統(tǒng)側(cè)臥位時(shí)，腎實(shí)質(zhì)和腎盂在術(shù)者的視線中呈上下重疊狀態(tài)，腎實(shí)質(zhì)在上，腎盂在下，且大部分被腎實(shí)質(zhì)包繞，此時(shí)如果要找到腎盂外間隙的分離平面，自腎門外向腎竇內(nèi)分離，首先要避開垂直方向上方腎實(shí)質(zhì)的阻擋，術(shù)野中用于暴露的器械就會(huì)增多，就需要較長(zhǎng)的切口。我們?cè)趥鹘y(tǒng)的側(cè)臥位基礎(chǔ)上將身體冠狀面向腹側(cè)傾斜30°～45°，使得腎實(shí)質(zhì)和腎盂在術(shù)者視線中在一定程度上變?yōu)榍昂笙噜彔顟B(tài)，方便了暴露和操作，在較小的切口中即可完成。腎門在體表的投影約在12肋下緣和豎脊肌外緣的交點(diǎn)，沿12肋走行作切口，切口中點(diǎn)約位于12肋走行線與腋后線交點(diǎn)處，即可很好地暴露術(shù)野。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，12肋近側(cè)部約4cm位于胸膜反折之上，其余遠(yuǎn)側(cè)部基本上位于胸膜反折之下，且胸膜下緣不隨12肋長(zhǎng)短的變化而變化，故經(jīng)12肋腰部小切口發(fā)生胸膜損傷的概率明顯下降，本組無(wú)患者發(fā)生胸膜損傷。

腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，首先要找對(duì)腎盂外間隙的分離平面，腎竇開口處的腎盂表面常有小血管經(jīng)過(guò)，需小心分離，我們術(shù)中所使用的深部牽開器內(nèi)照明和腹腔鏡輔助監(jiān)視、照明有助于手術(shù)更加精細(xì)、順利地進(jìn)行。取石過(guò)程一定要仔細(xì)、耐心，切勿急躁、暴力，因?yàn)橥瑫r(shí)有可能發(fā)生腎門部血管損傷或腎盂撕裂、撕脫[6]。本組無(wú)一例發(fā)生腎門部血管損傷，可能受益于內(nèi)照明設(shè)備和必要時(shí)腹腔鏡的輔助監(jiān)視放大作用。3例鹿角形結(jié)石患者取石時(shí)出現(xiàn)腎盂撕裂，其中1例早期的患者出現(xiàn)腎盂撕脫，考慮和結(jié)石較大、較復(fù)雜及切開腎盂時(shí)太靠近腎盂輸尿管交界處有關(guān)。術(shù)中我們將Fr10氣囊導(dǎo)尿管置入腎盂，氣囊注水3～5 mL，往外牽拉，將回縮的腎盂組織牽出，以便進(jìn)行切實(shí)的吻合重建，隨訪效果良好；類似的應(yīng)用見于早期腹腔鏡手術(shù)時(shí)閉合穿刺孔下方的腹膜[7-8]，在腎盂切開取石中的應(yīng)用未見報(bào)道。

綜上，經(jīng)12肋小切口腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，費(fèi)用較低，是一種可以選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式，適合在臨床尤其是在基層醫(yī)院開展。

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（收稿日期：2011-04-12）